壹心理｜心理动力学治疗简明指南（第三讲）

【本节主题】

如何开始治疗

【本节简介】

本节课主要讲到了在开始治疗阶段，咨询师应该注意什么问题？来访者可能会出现什么问题？以及作为咨询师又该如何去解决这些问题？通过本节课的学习，你将会更加清楚，如何更好地开始一段治疗，并让新手咨询师们对后续的咨询更有信心。

【你将听到】

壹心理｜心理动力学治疗简明指南（第三讲）

【思考作业】

如果你要选择一位咨询师，你会怎样选择？标准会有哪些？为什么那些标准对于你来说很重要呢？如果有其他小伙伴，也可以一起讨论一下他的选择标准，看看为什么你们的标准不一样。

---

1

大家好，我是舒幼娥，很高兴和大家一起读《心理动力学心理治疗简明指南》这本书。

上一节我们一起了解了，可以从哪些方面着手，对病人进行评估，在这里我跟大家一起回顾一下。评估时，我们首先要进行的是精神科评估，在这个评估过程中，如果发现来访者有器质性问题、精神病性的问题、严重睡眠问题或高风险，都要考虑转诊或联合药物治疗。然后我们要做的是心理动力学评估，心理动力学评估的内在方向是，探索来访者的愿望和情感、认知行为模式、自尊调节能力、内化的人际关系模式。探索时，咨询师主要会从来访者生活中的以下四个方面去着手：1）问题形成和寻求帮助的过程；2）个人成长中重要的人和事；3）以前被治疗的体验（如果有的话）；4）现在跟咨询师建立关系的方式。对病人评估的过程，其实就有点像我们平常所说的“初始访谈”。

好，讲完对病人的评估，接下来我们要讲的是——如何开始治疗。在美国，大概是因为医疗体系的原因，病人是由临床医生先进行评估，之后再转介给心理治疗师的。但在我们国内的绝大多数心理咨询机构，心理评估和开始治疗是同时进行的。而且开始治疗阶段其实非常重要，因为如果没有处理好，一不小心就会造成来访者受伤、生气、失望，进而停止治疗，所以这里我们专门花一节课，来讲讲这里面的注意事项，还是很有必要的。

那么，在咨询开始阶段，我们需要注意什么呢？或者说来访者容易出现什么样的问题？以及作为咨询师可以怎么去解决？

2

首先，建立安全的治疗联盟，这是至关重要的。几乎在所有的咨询流派中，都十分重视咨访关系的建立，心理动力学取向的治疗也不例外，相比其他咨询流派来说，心理动力学甚至更加强调治疗联盟的建立。

这是因为，心理动力学治疗就好像提供了一个虚拟的舞台，让来访者可以在一个安全的氛围中，上演他心理生活的剧本。在这个过程中，来访者和咨询师共同努力，探索来访者的认知、情感和行为模式，但这需要以良好的治疗联盟为前提，不然这个探索过程将很难持续深入下去。

那么怎么样才能建立安全的治疗联盟呢？很重要的一点就是，咨询师要努力理解来访者的语言和行为，而不是评判或批评。心理动力学咨询师的工作，不是去管理来访者的生活，或者评判这种生活运行方式的价值和意义。所以这就意味着，哪怕他选择的生活方式是违背常态的，咨询师也只是和来访者一起去探索，他为什么要选择这样的生活方式；哪怕他的想法是咨询师不认同的，咨询师也只是跟他讨论，这样的想法对于他来说意味着什么。从这个角度来看，心理动力学可以说是所有心理治疗流派中接纳度最高的。而当来访者感受到了咨询师的无条件接纳时，他就能逐渐放下心防，说出自己内心真实的想法，咨询也才能更好地进行下去。

举个实际中的例子，一位中年男性来访者在咨询的初期很难开口说话，他虽然每次都很准时来做咨询，但他在咨询时间里面有很多沉默的时段，有时候沉默会持续10多分钟。于是咨询师对来访者说：“我注意到你长时间的沉默，在这些沉默的时间里，你是有一些关于我的想法吗？”来访者感觉很尴尬、局促，也说不出话。

这时咨询师继续说“我们是一个工作联盟，你的任何想法，对于我们的合作都是非常重要的。你头脑里出现任何的想法都是有原因的，我非常希望你能够如实地讲出你的想法，这样我们的工作才会有更多的进展”。于是来访者说出，他觉得咨询师很有魅力，想要更靠近她，但是同时他对自己的这种想法觉得很羞耻。他继续说，因为咨询师的鼓励，让他能够把一些堵在心里的想法讲出来，慢慢变得好像没有之前那么沉重了。

3

那么在咨询的开始阶段，咨询师要注意的第二点就是，节制与鼓励来访者自由联想，这也是动力学心理治疗在操作上跟其他流派的治疗很不一样的地方。听到这里，你可能会有些疑惑，咨询师为什么需要节制呢？如何做到节制？以及该怎么鼓励来访者自由联想？

经常在评估结束之后，为了更多地倾听来访者是怎样组织他内在的心理世界的，咨询师会逐渐变得相对不那么主动说话，或者不正面回应来访者的一些问题。在技术上，这种方法被称为“节制”。

如果有来访者问咨询师，你为什么不主动说话，咨询师可以说，“我在很仔细地听你说，我想要更好地理解你心中所想，不想要因为我主动讲话，而干扰你的想法。”没错，“节制”的目的就是为了避免干扰来访者。

下面我来举一个例子来帮助你更好地理解“节制”的意义。一位来访者14：00来咨询的时候，问咨询师“您吃过饭了没？”这是日常生活中常见的寒暄，咨询师本能地想要回应“吃过了”，但他忍住了，他回应来访者：“怎么想到问我有没有吃饭呢？”来访者接着告诉咨询师，他昨天中午工作很忙没有吃饭，因为没有吃饭，昨天下午他精力和心情都很不好，然后他也担心咨询师每天接待那么多来访者，会不会偶尔也没时间吃饭，如果是这样，就会影响到咨询师跟他工作时候的状态，他对此有些担心……所以你看，通过不直接回应，而把问题回到来访者身上的方式，能够协助咨询师和来访者一起发现更多他内在的忧虑和幻想。

咨询师在“节制”的同时，还会鼓励来访者尽可能自由地说话，自由呈现脑海里出现的任何想法，这就是通常所说的“自由联想”。也就是咨询师协助来访者，说出任何进入他脑海里的内容，不需要去整理想法，甚至可以说他害怕的、幻想的事，或者可能伤害别人、伤害咨询师的想法。这样的方式会比较能协助来访者呈现潜意识的内容。然而，自由联想就像自由平等以及共产主义一样，是个理想。

为什么这么说呢？因为来访者的无意识冲突会阻碍思想、情感和幻想的自由表达。所以咨询师在和来访者的工作过程中，需要仔细地倾听线索，来了解是什么阻碍了来访者的自由表达，并且在合适的时机，向来访者说出他在思想和情感中所展现的模式，以及表达这些思想和情感的障碍。在心理治疗中，我们也把这个过程叫做解释来访者的“防御机制”。

4

想要更好地进行治疗，还有很重要的一点是，咨询师要妥善处理好，来访者在开始阶段的疑虑和失望。

对于即将开始心理咨询的来访者来说，心理咨询能够在多大程度上有帮助，心理咨询是怎样起作用的，他们对此是忐忑不安的，他们经常会急切地希望得到一个确定的答案。同时，对于在咨询中遇到的需要忍耐和等待的情况，可能会让他们感觉很挫败，因此很容易从咨询中逃离。在这个阶段，咨询师对于来访者真诚而贴切的回应和解释就特别重要了。

例如，一个大学生因为在学业上的困难，被父母叫来见咨询师。她想要解决问题，但是不确定咨询能否帮到她，她希望咨询师给她一个答案。这让咨询师有一点被质疑，被压迫的感觉，因为咨询师不能拍着胸脯说，我一定能帮到你，也不想让来访者觉得没有希望。想一想，在这种情况下，如果你是咨询师，你会怎么回应呢？

心理动力取向的咨询师可能会这样回应她:” 如果可以的话，我也希望我能给你一个确定的答案，但这是我们的第一次见面，我对你的情况也了解不多，我当然不能向你保证一定能帮你走出困境。但是现在我至少已经知道了，你之前的学业成绩不错，你也是愿意寻求帮忙的，今天你来到了我们的咨询室，说明你已经迈出了第一步。我猜想你现在会感觉不太有掌控感，因为你发现你难以按照你预定的计划来学习，也难以达成你预想的学习目标，所以你希望在咨询初期就能够得到一些确定的答案，让你心里更有底一点。”

在这里，咨询师在感觉到被质疑、被压迫的情况下，没有去批评来访者那么着急地要一个保证，而是努力去理解，为什么来访者在第一次咨询中就想要一个确定的答案，而且也针对自己不能保证的原因做了解释，同时也表达了想要帮助来访者的心意，以及觉得来访者有从咨询中获得帮助的潜力。这让来访者的疑虑得到了回应，也让她自己看到了自己疑虑重重的原因。而且通过这真诚的回应和解释，来访者其实会对咨询师更加信任，对接下来的咨询也更有信心。

好，今天我们就先讲到这里。下面给你留个思考：如果你要选择一位咨询师，你会怎样选择？标准会有哪些？为什么那些标准对于你来说很重要呢？如果有其他小伙伴，也可以一起讨论一下他的选择标准，看看为什么你们的标准不一样。

其实每一个思考题都是在尝试让你发现自己的潜意识。在思考的过程中，如果你有什么领悟，也欢迎分享给我。今天到这里，我们下节课再见。

【领读心理咨询师】：舒幼娥