大道至简古中医，人人都能读懂的“伤寒论”，白话注解，连载72

侠医世家导读：我们学《伤寒论》不能死记硬背里面的药方和病症，而是去理解张仲景的辩证思维，以及他对症组方的思维逻辑，只有领悟到他的思维逻辑，任何人都可以成为张仲景一样的中医。

原文：

315 少阴病，下利脉微者，与白通汤。利不止，厥逆无脉，干呕烦者，白通加猪胆汁汤主之。服汤脉暴出者死，微续者生。

白通加猪胆汁汤方

葱白 四茎  干姜 一两  附子 一枚（生，去皮，破八片） 人尿 五合  猪胆汁 一合

上五味，以水三升，煮取一升，去滓，内胆汁，人尿，和令相得，分温再服。若无胆，亦可用。

注解：

阴证下利是很危险的，很容易虚脱而死。像前面讲的白通汤方证，如果更严重的情况，利不止，且厥逆了，脉也没有了，而且还有干呕和烦，怎么办？那就要再加两味药，猪胆汁和人尿。猪胆汁是苦寒凉降的，人尿是阴润酸降的。

仲景的特点就是用药不驳杂不偏门，这里出来两味奇怪的药。这是不得已而为之。津血虚极，再加上呕和烦，这就是虚阳在上，阴阳离绝之兆了。阴阳将离之时，人是反而会有阳气虚亢的反应，死前的回光返照就是这个原理，蜡烛在熄灭的时候火苗也会再炸一下。这时候如果只用扶阳药，很有可能造成脱阳而死，就像快灭的蜡烛不能用力吹一样，吹重了准灭。这时候就要加两味寒降的药来制约这个将脱之虚阳，让阳能降下来，和阴互抱互生。为什么不用黄芩，黄连，石膏之类的苦寒药呢？因为血肉有情之物相对来讲和人体比较能和合。在病情危重之时，必须谨慎，用药不可轻率。

平时我们碰到气血极亏的病人，用药也不可过于重剂，反而要轻药缓图，也是这个道理。

原文：

316 少阴病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此为有水气，其人或咳，或小便利，或下利，或呕者，真武汤主之。

真武汤方

茯苓 三两  芍药 三两  白术 二两  生姜 三两（切）  附子 一枚（炮，去皮，破八片）

上五味，以水八升，煮取三升，去滓，温服七合，日三服。若咳者，加五味子半升，细辛一两，干姜一两；若小便利者去茯苓；若下利者去芍药，加干姜二两；若呕者，去附子，加生姜，足前为半斤。

注解：

真武汤以北方水神真武为名，可见是治水的。

“小便不利，四肢沉重疼痛”这是有水饮在四肢，四肢为表，在少阴范畴。“自下利”这是水不走小便，就走肠道；还有“腹痛”，于是有芍药。治表之阴寒水凝，炮附子和白术的组合。茯苓利水；生姜温胃通阳。

方后的加减法是可取的，要是咳嗽就加五味子，细辛，干姜；要是太阴里寒的下利，那就去芍药，加干姜；要是呕，就去炮附子，增量生姜到半斤。

原文：

317 少阴病，下利清谷，里寒外热，手足厥逆，脉微欲绝，身反不恶寒，其人面色赤，或腹痛，或干呕，或咽痛，或利止脉不出者，通脉四逆汤主之。

通脉四逆汤方

甘草 二两（炙）  附子 大者一枚（生用，去皮，破八片）  干姜 三两（强人可用四两）

上三味，以水三升，煮取一升二合，去滓，分温再服，其脉即出者愈。面色赤者，加葱九茎；腹中痛者，去葱，加芍药二两；呕者，加生姜二两；咽痛者，去芍药，加桔梗一两；利止脉不出者，去桔梗，加人参二两。病皆与方相应者，乃服之。

注解：

这是一种比较特殊的情况。本来是少阴病，表有寒，那么能量就要去体表驱这个寒，这时又发生太阴腹泻，里面的津液迅速的空虚。人体不能让里外同时流失能量，于是便会启动应急模式，阻止里外的交通，于是格拒了，也就是体表相对热，体内相对寒，里寒外热，里外的寒热阴阳不顺接了。手足是厥逆的，脉也微弱欲绝，但是“身反不恶寒，其人面赤色”，身子感觉不那么怕冷，面色也发红。病人还有可能出现腹痛，干呕和咽痛，里面的邪气要寻求出口。有时候还会“利止脉不出”，里外格拒了，不交通了，就算腹泻止了，脉也出不来。

这里的虚阳格拒在外，和前面说的虚阳在上有相似之处，但用药和前面很不一样，前面是轻药缓图，这里是生附子和干姜比四逆汤剂量更重；前面有苦寒药辅助，这里没有。

前面药轻的原因是津血太虚，这里重用是因为津血没那么重，也没那么寒，所以才会有“咽痛”和“不恶寒”这样的情况。至于“脉微”，“脉不出”是因为闭阻了，而非白通加猪胆汁方所言的无脉，如果不闭阻，应该搭上去就没有那么微弱。这时候是可以承受重一点的剂量的。再者，里外不顺接是因为里外的寒热能量相差太远：热性外散，寒性内沉，此时热在外，寒在内，散者更散，沉者更沉，自然就阴阳隔绝，这时候必须要用重剂，才能打通里外阴阳。

方后的加减法是可取的。

这种情况在有些慢性病上面也很常见，只是反应没这么强烈。比方说有的病人感觉有些燥热，可脉却很微弱，还胃寒宫寒；或者看上去精神好，嗓门大，可一搭脉，脉很微弱，还腰痛腿凉。这就是有轻微的里外格拒了，这时候千万不要见火灭火，应该用白通加猪胆汁汤和通脉四逆汤这样的思路来治。《伤寒论》常以外感病为例来讲怎么处理人体的困局，其实这些困局也可以产生其他的慢性病，《伤寒论》里的方子只要对症，是可以治各种病的。

原文：

318 少阴病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。

四逆散方

甘草（炙）  枳实（破，水渍，炙干） 柴胡  芍药

上四味，各十分，捣筛，白饮和服方寸匕，日三服。 咳者，加五味子，干姜各五分，并主下利；悸者，加桂枝五分；小便不利者，加茯苓五分；腹中痛者，加附子一枚，炮令坼；泄利下重者，先以水五升煮薤白三升，煮取三升，去滓，以散三方寸匕内汤中，煮取一升半，分温再服。

注解：

前面说过的四逆是津血大虚，不能到四肢末端，产生的四逆证。那有没有其他的原因会产生四逆呢？还有现在说的这个：津血虽然不虚，气机闭阻了，不能外达，于是出现了四逆的证。至于其他的证，都加了个“或”字，意思是有可能会有，不一定都有。

“或咳”，气机闭阻引起肺气不宣；“或悸”，气机不能外达，津液气化受限，心下便有悸动之感，这里可以理解为如同车受阻的反应，这是能量在努力发动；“或小便不利”，表气不通，膀胱经络表，小便自然也不利；“或腹中痛，或泄利下重”，里外原为一体之运行，外不通则里也不得下，则腹痛，或有腹泻且坠胀排不干净的滞重感，此为下重。

这些“或”有之证都不是四逆散证专有的，在别的情况下也很常见。比方咳嗽不一定是气机闭阻；心下悸有可能是津液虚，或有水饮；小便不利有可能是湿证；腹痛泄利有可能是瘀血或宿舍。怎么才能判断是四逆散证？前提是要有四逆，还有就是脉证相应。一般来讲，四逆散证脉会沉，因为气血不外达，尤以沉而短躁之脉为典型。

有个学医的患荨麻疹反复不愈，麻黄桂枝各半汤，麻黄连翘赤小豆汤，柴胡汤都用过了，无效。一问证，除了略有咽干乏力之外，没有别的证，脉沉小短，略显有力，重按又弱，建议他用四逆散为主方做汤剂，再加点祛湿的药，三四剂便痊愈了。这里没有四逆，也没有那些“或”有之兼证，为什么用四逆散呢？从脉象上来看脉沉，这就有四逆散证之嫌疑了，又没有别的明显的证，且建中解表，解半表半里，祛湿祛瘀的方法都用过了，都无效，这样看来，身体的主要矛盾则可能是气血闭阻不能外达，那就用四逆散。这个例子说明两个问题：一是学方证药参透方证后面的人体规律，否则难以运用经方处理非典型的情况。二是有了真正的《伤寒论》的思维，就算误治，也很容易找回来，因为方向就那么几个，不至于乱打乱撞方向不明。

​这个方子可以归类为柴胡类方，但和大小柴胡汤有比较大的区别。小柴胡是以胃弱，邪热上冲为主。大柴胡是以胃弱，下有宿食之实热为主。四逆散胃弱没有那么明显，所以没有呕逆厌食；热象也没那么明显，没有心烦和便秘，但是以气机闭阻为主。方中的柴胡宣通气机于三焦，枳实宣通气机于里；人体之能量，上则化为气，下则凝为血，白芍能引津血下行，也有通达之意；炙甘草建中。药虽只有四味，理法清晰完备。

后世有个方子叫逍遥散，出自宋代的《太平惠民和剂局方》，是一个运用很广泛的方子。逍遥散其实就是从四逆散变化出来的，其组方为柴胡，芍药，炙甘草，茯苓，白术，当归，薄荷，生姜。前面三味药和四逆散是一样的，方后说要加薄荷同煎，薄荷有类似于枳实的散气之用。又加了祛水饮之茯苓，白术和祛瘀血之当归。除了气郁的闭阻，内有水饮和瘀血也有可能是闭阻的成因，药虽增多，理则一致。加生姜同煎，生姜有驱寒淤的作用。这样一来，这个方子对气郁，湿瘀，血瘀，寒瘀就都有效了。所以这个方子成为后世最有代表性的方子，其特点是用药比较杂乱，说得不好听就是乱枪打鸟。后世的医学由于没有《伤寒论》这样简明落实的辨证体系，这样的方子便能给医生很多方便，哪都照顾到了，总会有点效果；缺点是方向太多，力量就没那么集中，很难做到古经方那样的药简力专的效果。

四逆散和逍遥散都用的是散剂，就是磨成粉末煎服或冲服。散剂和丸剂的特点是药力释放缓慢，更能达于里和下焦，对于里面的瘀阻证是更合适的，所以结胸证之陷胸丸，水饮证之五苓散，后世的逍遥散，都是丸散之剂。

四逆散方后的加减法里说腹痛加炮附子，这个不妥当，腹痛该增量白芍。

如果中医爱好者学习《伤寒论》，建议参考胡希恕，刘希彦版本《伤寒论》，必会受益匪浅！

人人都可以成中医，未完待续！！！