侠医世家导读：我们学《伤寒论》不能死记硬背里面的药方和病症，而是去理解张仲景的辩证思维，以及他对症组方的思维逻辑，只有领悟到他的思维逻辑，任何人都可以成为张仲景一样的中医。
原文：
208 阳明病，脉迟，虽汗出不恶寒者，其身必重，短气腹满而喘。有潮热者，此外欲解，可攻里也。手足濈然汗出者，此大便已硬也，大承气汤主之。若汗多，微发热恶寒者，外未解也，其热不潮，未可与承气汤。若腹大满不通者，可与小承气汤，微和胃气，勿令至大泻下。
大承气汤方
大黄 四两（酒洗） 厚朴 半斤（炙，去皮） 枳实 五枚（炙） 芒硝 三合
上四味，以水一斗，先煮二物，取五升，去滓，内大黄，更煮取二升，去滓，内芒硝，更上微火一二沸，分温再服，得下，余勿服。
小承气汤方
大黄 四两 厚朴 二两（炙，去皮） 枳实 三枚（大者，炙）
上三味，以水四升，煮取一升二合，去滓，分温二服，初服汤当更衣，不尔者，尽饮之，若更衣者，勿服之。
注解：
这一条先说脉象，“脉迟”，脉来迟缓。阳明病也会脉迟吗？会的，实热闭于里阻了气血运行，也有可能造成脉迟缓。脉数，也就是脉跳得过快，当然表示阳盛，但脉迟未必表示阴盛。所以脉的阴阳以脉体的虚实来辨别比较准确，尤其是重取沉取的虚实，而不是快慢。
“虽汗出不恶寒者”，这个汗出有可能是阳明病造成。“其身必重”，水液囤积肌肉，太阳表证还是有一些的。“短气，腹满而喘，有潮热者”这是里有实热的表现。据此得出结论，“此外欲解，可攻里也。”表证已经快解了，可以攻里了。治病原则是先表后里，里证重急可先攻里。这里的情况就是里证相对于表证更重要紧急，所以可以先攻里。
“手足濈然汗出者，此大便已硬也”，前面说过，只是手足汗出，而不是全身汗出是津液不足。这里为什么又说是大便硬结呢？因为大便硬结，气血就要汇聚于里去攻这个结滞，体表的气血相对不足，于是只能手足汗出排热排表邪。阳明病的津液不足一般来讲不是津液的绝对值不足，而是里热结消耗牵制了过多的津液，所以这种情况用下药把里实热下了，津液也就够分配了。这种情况用大承气汤。
“若汗多，微发热恶寒者，外未解也，其热不潮，未可与承气汤。”这里讲的是有太阳表证，而“其热不潮”，里实热并不严重，那就不能用承气汤，要先表后里。
“若腹大满不通者，可与小承气汤，微和胃气，勿令至大泻下。”如果腹大腹满大便不通，可以给小承气汤，下了里面的实热，让胃气回和。不可用大承气汤大泻下。这里其实是有略文，腹大满，没有提腹痛，其实典型的小承气汤证，虽然感觉腹部不痛，但按压腹部是会有腹痛的。提到腹痛，就要说到按诊的问题。一个严谨的诊病过程，像这种里实证最好辅助按诊。我们前面学过的结胸证有按之才痛和不按就痛的区别，这就需要按诊了。承气汤证也是需要按诊的。少阳证严格来讲也要按诊，有的病人自己感觉胸胁苦满不明显，一按胁下就觉得里面胀痛或者皮肤敏感易疼。如果不按诊就有可能漏诊。承气汤证是典型需要按诊的，大承气汤这样的大下之剂，最好看有没有腹痛，不按就痛当然是大承气汤；按之才痛，或者只是腹大满，痛不明显，那就用小承气汤，甚至用调胃承气汤，不可大下。
小承气汤相比大承气汤，大黄剂量不变，去了芒硝，减轻了厚朴，枳实的剂量，其实是大承气汤的温和版。一般大下之剂，《伤寒论》里至少有两个方子以备用，可以先用温和一点的探路，的确是中病了，没有用错，且病不去再用峻猛一点的。还有一个调胃承气汤，这个就是治胃虚的承气汤证，那就更温和了。
方中几味药的剂量也可以随证加减：实多，多用大黄；热多，多用芒硝；腹满腹胀屁多，多用枳实和厚朴。
原文：
209 阳明病，潮热，大便微硬者，可与大承气汤；不硬者，不可与之。若不大便六七日，恐有燥屎，欲知之法，少与小承气汤，汤入腹中，转失气者，此有燥屎也，乃可攻之；若不转失气者，此但初头硬，后必溏，不可攻之，攻之必胀满不能食也。欲饮水者，与水则哕。其后发热者，必大便复硬而少也，以小承气汤和之。不转失气者，慎不可攻也。
注解：
阳明病用大承气汤的指证是大便硬结了，大便不硬结是不可以用的，那有什么办法知道了？腹痛是一个指证，但这个不借助按诊有时候不一定明显，那就还有一个指证潮热，这是津液被里面的瘀阻牵制，热不能顺畅外出而发的一阵阵的潮热。
判断不下的时候还有一个办法，就是用小承气汤先探路。比如六七日不大便了，是不是里面有硬结呢？先用小承气汤，如果不腹泻，只是打屁严重了，那就是有燥屎，因为里面堵着，水液下不来，只有气能出来。这时候可以用大承气汤攻。如果没有这种情况，说明里面的硬结并不严重，若一开始有一点燥屎，后面一定是稀溏的，这种情况有脾胃虚，是虚火，这是不可以攻的，攻的话脾胃更虚了，便会腹部胀满而不欲饮食。病人这时候想喝水，喝了水也有可能会吐出来，因为胃弱了。
攻下后，如果病人再次发生发热，潮热的反应，说明里面又再次硬结了，这是硬结初起，津液也已经虚了，只能先用小承气汤来缓攻。服了小承气汤，如果没有打屁变得严重的反应，不能用大承气汤。
这一条讲的是用发热，潮热，打屁这三个证来判断肠道里硬结的程度。
还有一种特殊情况，就是拉水，拉清水，一日很多次，急迫，臭，屁多，这也是里面有硬结，结住了，水能过，粪便过不了。这时候也要用承气汤。药下去，往往会拉出一些硬块来，病就好了。
原文：
210 夫实则谵语，虚则郑声。郑声者，重语也。直视谵语，喘满者死，不利者亦死。
注解：
这里讲用人的声音来辨证。
前提还是阳明病，如果是实证，就是里面有硬结，病人会谵语，就是大脑亢奋说胡话；如果是虚证，也就是里面没有硬结，只是有些滞热，那就会“郑声”，意思是这个人很啰嗦，总是翻来覆去地说重复的话。
现在有个名词叫“话痨”，说的就是这种“郑声”的情况。我们现代人运动少脾胃虚，饮食又滋腻重口，势必会造成肠胃里面的淤积，不是气血能量充足的人，这种淤积很难到结硬的程度，多数只是里面有滞热，有虚火而已，于是便成了话痨。其实，只要里面有积滞的病都可以当阳明病来治，未必要那么严重才用，病轻则药轻就是了。胡希恕先生说的“食，水，瘀”致病，这个“食”为第一。很多人认为阳明病就是大便秘结或热泻，也就是肠道有实热。这样的话，阳明病的适用范围就被窄化了。现在的中医，对于麻桂附硝黄这样的所谓猛药，往往弃之不用，不管什么情况，总是在生地黄，麦冬，陈皮，黄芩这些不痛不痒的药之间打转转，治小病迁延不愈，治大病就要误人。
阳明病到了极限会怎样？“直视”，津液彻底虚了，都不能滋养眼球了，于是眼睛直了，不转了；“谵语”，这是有实热的反应，那就很危险了，因为津液还在持续消耗。这时候如果发生“喘满”，就是生命功能迅速下降，正常的呼吸功能已经不能支持了，病人是会死亡的。“不利者亦死”，意思是到了这种情况，如果一开始有下利，现在不利了，有可能是津液虚极，无物可下了，这也很危险，病人也会死亡。
《伤寒论》部分药物剂量换算备注：
1斤=16两=248克=液体250毫升
1两=24铢=15.625克
1斗=10升=2000毫升
1升=10合=200毫升
半夏一升=130克
吴茱萸，五味子一升=50克
附子大者1枚=20-30克
附子中者1枚=15克
强乌头1枚小者=3克
强乌头1枚大者=5-6克
杏仁大者10枚=4克
栀子10枚约15克
瓜蒌大小平均1枚=46克
枳实1枚约14.4克
石膏鸡蛋大1枚约40克
如果中医爱好者学习《伤寒论》，建议参考胡希恕，刘希彦版本《伤寒论》，必会受益匪浅！
人人都可以成中医，未完待续！！！
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