抗感染治疗方案的思考

社区获得性肺炎的发病率在老年人群中较高。在临床上，我们治疗常常会用到二联（头孢➕左氧）甚至三联（头孢➕左氧+甲硝唑）。临床实践下来疗效也不错。不单单在社区，在二三级医院也广泛应用。那么这个治疗有问题吗？如果一个肺炎，伴气促病人入院。治疗上往往会用到氨茶碱，个别老年患者会出现精神症状（急诊常遇到莫西沙星治疗后出现精神障碍，表现出夜间烦躁，幻听幻视等，停药后症状消失）。左氧+氨茶碱合用也很常见，如何规避风险呢。

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左氧+头孢合同是否合理？

首先，来说说，左氧氟沙星和头孢，都能杀哪些细菌？注意：每种头孢的抗菌谱有差异，这里的头孢，指大多数的头孢。

在药物敏感的前提下，左氧和大多数的头孢，都能杀死以下细菌：链球菌A、B、C、G组，肺炎球菌，草绿色链球菌，金黄色葡萄球菌，脑膜炎球菌；大肠杆菌、卡他莫拉菌、流感嗜血杆菌、克雷伯菌、肠杆菌、沙雷菌、沙门菌、志贺菌、柠檬酸杆菌（三四代头孢）、变形杆菌、普罗非登斯菌、摩根菌、气单胞菌（二~四代头孢）、小肠结肠炎耶尔森菌（部分三四代头孢）、多杀巴斯德菌（部分头孢）；厌氧菌中的消化链球菌、非艰难梭菌、产黑素普雷澳菌（部分头孢）。

抗感染治疗方案的思考

很明显，除了很少见的杜克嗜血菌，左氧氟沙星的抗菌谱比头孢广泛的多！在抗菌谱方面，头孢完败！以抗菌谱来看，联用左氧+头孢治疗肺部感染，大多数情况下，并无足够的科学依据！

那么，只能从药物敏感性方面，来论证这对组合存在的价值了！

2015 年CHINET 细菌耐药性监测：

■ 葡萄球菌

甲氧西林敏感的金葡菌：左氧氟沙星耐药率8.5%，苯唑西林耐药率0%。两个效果都还不错。

■ 粪肠球菌

左氧氟沙星耐药率25.8%，氨苄西林耐药率6.6%。氨苄西林胜出。但除了头孢洛林外，其余头孢对粪肠球菌无效，左氧氟沙星胜出，不过肠球菌首选万古霉素，一般不用左氧。

为什么不提屎肠球菌？因为头孢无效，左氧耐药率超高：86.9%。

■ 链球菌属

链球菌属A，左氧耐药率0.4%，头孢曲松（Ceftriaxone）耐药率0.1%。

链球菌属B，左氧耐药率54.4%，头孢曲松耐药率1.7%，头孢完胜。

链球菌属C，左氧耐药率10.5%，头孢曲松耐药率1.8%，头孢完胜。

链球菌属G，左氧耐药率3.4%，头孢曲松耐药率8.3%。

草绿色链球菌（S. viridans），左氧耐药率12.3%，头孢曲松耐药率16.3%。

不过对人致病的大多属于A族，链球菌，头孢有优势。

■ 肠杆菌科细菌

抗感染治疗方案的思考

头孢哌酮舒巴坦对大肠杆菌、变形杆菌、摩根菌的耐药率，显著低于环丙沙星。

环丙沙星对大肠杆菌的耐药率57.8%，变形杆菌37.3%。

克雷伯菌、肠杆菌属、沙雷菌属、柠檬酸杆菌属，相对于环丙沙星，头孢哌酮舒巴坦略显优势，总体差不多！

不发酵糖革兰阴性杆菌，头孢哌酮舒巴坦耐药率：27.9%，环丙沙星41.6%！各有优缺点。

绿脓杆菌，头孢哌酮舒巴坦耐药率：16.5%，环丙沙星16.4%！

不动杆菌属，头孢哌酮舒巴坦耐药率：38.1%，环丙沙星64.5%！

嗜麦芽窄食单胞菌，头孢哌酮舒巴坦耐药率：23.7%，左氧9.0%！

伯克霍尔德菌属，头孢哌酮舒巴坦无可靠数据，左氧耐药率12.3%。

对于肠杆科细菌，头孢耐药率相对低，但左氧、头孢，各有优势！一个抗菌谱广，一个耐药率低，是不是就需要联用？

头孢耐药率低也只是相对的！很多时候，对于大多数细菌，头孢并没有压倒性优势！少数难治的细菌，才需要联合使用抗生素！很多时候，不需要左氧+头孢抗感染治疗！

【哪些细菌感染，需要联合使用抗生素呢？】

最常见的就是结核菌。

其他：

▎中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识

常采用两药联合方案，甚至三药联合方案。两药联合用药方案有：

以舒巴坦或含舒巴坦的复合制剂为基础的联合，联合以下一种：米诺环素（或多西环素）、多黏菌素E、氨基糖苷类抗生素、碳青霉烯类抗生素等；

以多黏菌素E为基础的联合，联合以下一种：含舒巴坦的复合制剂（或舒巴坦）、碳青霉烯类抗生素；

以替加环素为基础的联合，联合以下一种：含舒巴坦的复合制剂（或舒巴坦）、碳青霉烯类抗生素、多黏菌素E、喹诺酮类抗菌药物、氨基糖苷类抗生素。

▎中国嗜麦芽窄食单胞菌感染诊治和防控专家共识

联合治疗适用于严重脓毒症、中性粒细胞缺乏、混合感染患者，或无法应用或不能耐受磺胺的患者，亦可用于广泛耐药或全耐药嗜麦芽窄食单胞菌感染的治疗。

▎铜绿假单胞菌下呼吸道感染诊治专家共识

选择有抗铜绿假单胞菌活性的抗生素，通常需要联合治疗。

国内外指南（无论2007年IDSA还是2005年ATS指南）均推荐联合用药，包括：抗假单胞菌β-内酰胺类＋氨基糖苷类；

或抗假单胞菌β-内酰胺类＋抗假单胞菌喹诺酮类；

或抗假单胞菌喹诺酮类＋氨基糖苷类；

或者还有双β-内酰胺类治疗，如哌啦西林/他唑巴坦+氨曲南。

而对碳青霉烯类耐药尤其是PDR-PA肺部感染，推荐上述联合的基础上再加多粘菌素的治疗。

▎2014 中国产超广谱β-内酰胺酶肠杆菌科细菌感染应对策略专家共识

对于超广谱β-内酰胺酶肠杆菌科细菌感染的高危患者，建议碳青霉烯类+氨基糖苷类抗生素！

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左氧、氨茶碱能否联用

「左氧氟沙星氯化钠注射液」说明书

抗感染治疗方案的思考

「氨茶碱注射液」说明书

抗感染治疗方案的思考

《新编药物学（第 17 版）》[3]

依诺沙星、环丙沙星、氧氟沙星等可降低氨茶碱清除率，增高其血药浓度。

总之一句话：避免联用！

但是左氧+氨茶碱联用十分常见

茶碱具有松弛支气管平滑肌的作用，因其治疗窗窄，个体差异大，目前临床上常使用其水溶性衍生物，如氨茶碱、多索茶碱、二羟丙茶碱。

呼吸喹诺酮类，如左氧氟沙星、莫西沙星、加替沙星等，对多数呼吸道病原体有很好的杀菌活性，且药物代谢动力学显示较易进入肺组织和支气管分泌物中。

二者常联合应用于治疗下呼吸道疾病。

但是，给大家提个醒：

研究发现，部分喹诺酮类药物可使血液中茶碱药物浓度增高 10～20% 及半衰期延长而导致中毒。

临床上表现为心律失常、血压骤降、中枢神经系统过度兴奋甚至警觉、恶心、呕吐、头晕等茶碱类中毒症状。

若因联用出现茶碱中毒，可采取以下措施：

1. 减量或停药。

2. 对症支持治疗：缺氧者应吸氧；中枢兴奋如烦躁、惊厥等需镇静；补液以促进毒物排出；纠正酸中毒；中枢抑制症状需给予兴奋剂等。

3. 对症支持无效或茶碱血药浓度过高时可采取血液透析，加速茶碱的清除。

如何安全联用氟喹诺酮类和茶碱类？

1. 尽可能不选用已有明确证据显示具有药代动力学相互作用的药物联用；

2. 若需联用，合理配伍，个体化给药，严格控制给药剂量，正确掌握给药速度，用药期间监测茶碱血药浓度和心电图。