甲状腺微小乳头状癌拖延终身不治疗，结果会怎样？附“上帝视角”下微小癌的完整发展模型。
前 言
根据WHO的定义
甲状腺微小乳头状癌（PTMC）是指肿瘤最大直径≤10mm的乳头状癌
微小乳头状癌也是近年来全球甲状腺癌患者增长的主体
一个颇为神奇的现象是
统计显示甲状腺癌的死亡率和发病率无关
连死亡人数也相对稳定
按照笔者的观察、文献整理和数据总结
当前甲状腺微小乳头状癌的诊疗现状更为诡异
甲状腺微小乳头状癌短期内治或者不治一个样
名医手术和江湖游医手术一个样（除并发症外）
术后患者优甲乐认真吃和胡乱吃一个样
这些现象笔者回头会进一步分析
患者及其家属、医生和公号作者
还经常就甲状腺微小乳头状癌的观察、治疗等事项干仗
甲状腺微小乳头状癌究竟是怎么了？
出现如此反常的情况
说明还一定有我们尚未描述清楚的真相
以及我们需要重新调整审视的问题视角
这就是笔者写本期文章的目的
解决这些问题我们得换一个视角
尝试启用甲状腺微小癌的“上帝视角”
从一个全生命周期的角度看待甲状腺微小乳头状癌
或许很多事情我们终会释怀
本题话题太长
还得先从一个案例说起
如果甲状腺微小乳头状癌一直拖延不治疗，患者最后会怎么样？
相关文章：（1）2020年全球甲状腺癌大数据分析
（3）第58期：甲状腺都已经切除了，现在中国专家用英文告诉我全中国甲状腺癌都是“过度诊断”，是不是扯犊子？
一、甲状腺微小乳头状癌拖延36年的案例
甲状腺微小乳头状癌拖延不予治疗能拖多久，后果如何？
我觉得所有患者，家属，甚至医生都要思考这个问题
而作为一个甲状腺癌专题公众号博主
我也应该把这个答案完整地呈现
给社会传递准确的信号，让患者心中有数
在2021年现代社会
要找到拖延不治疗的案例好比大海捞针
好在功夫不负有心人
笔者在中日友好医院鲁瑶教授的公众号中成功“捞到”
图片来源：医号路人甲
这是一个真实的案例，有图有真相：
36年前，也就是1985年
22岁的小鲜肉（今天的大叔）发现甲状腺右侧小结节
放在今天就是甲状腺微小乳头状癌
前几年大叔还坚持复查
但是几年过去了甲状腺结节没有任何变化
大叔慢慢把这个结节当做“死结节”淡忘
岁月实在太漫长了
甲状腺结节也没有任何存在感
以至于大叔在后面的几十年里再也没有想起这个结节
体检复查身体各个部位
但偏偏忘了复查甲状腺
弹指一挥间36年过去了
2021年4月，58岁的大叔在体检中终于再次检查甲状腺
当年的小结节“死结节”已经悄然变成巨大的恶性肿瘤
开始威胁大叔的生命
这是医生的诊断和检查结果摘录：
局部晚期甲状腺癌，最大截面积5.2×3.3cm，血管侵犯压迫60%，气管压迫50%，右侧喉返神经受肿瘤侵犯至声带麻痹……”，穿刺结果为“甲状腺癌，伴坏死，部分呈甲状腺乳头状癌，部分考虑鳞状细胞癌或未分化癌（间变性癌）成分”
此时大叔的病情直接定义为局部晚期
并且由于体积巨大，侵犯血管、压迫气管、侵犯神经
还出现了未分化的细胞
无法进行外科手术
大叔只能进行化疗，中医及靶向药治疗
生存质量和生存期大打折扣
图片来源：医号路人甲
文章链接：一位患者用亲身经历告诉大家：甲状腺癌并非都是“懒癌”“幸福癌”！
二、“上帝视角”下微小乳头癌完整模型
综合前段时间的资料积累
我们可以尝试开启“上帝视角”（全局视角）
试图揭开甲状腺微小乳头状癌发病规律的完整真相
为了解释清楚这个微小癌的增长问题
笔者还构建了一个粗糙的手工模型
模型解释：
（1）小张，是微小乳头状癌休眠期（平台期）较长的类型，终身几乎不再增长；
（2）小潘，是微小癌缓慢持续增长的情况
通过上述案例和其他文献、大数据
我们不难整理出甲状腺微小乳头状癌的生命轨迹
对甲状腺微小乳头状癌进行了一个“画像”
01、进展非常缓慢：慢到和人的一辈子相差无几
我们害怕各种疾病
是因为疾病到来时我们会有紧迫感
如果说生命和疾病的发展好比一场赛跑
我们的生命时间往往跑不过疾病
但甲状腺微小乳头状癌是一个特例
文献和经验一再表明
甲状腺微小乳头状癌的疾病进程非常缓慢
缓慢到和人类的生命周期大致相当
缓慢到我们几乎不需要和它赛跑
绝大部分情况下
它的发展甚至追不上年龄的脚步
上面案例中的大叔
甲状腺微小乳头状癌增长到四期用了36年
这也是大部分文献资料研究结论显示
甲状腺癌的发展因素和患者的年龄相关的原因
图片来源：网络
我们在年轻时候罹患的甲状腺微小乳头状癌
即便我们不进行任何处理
等到癌症开始侵袭我们的生命的时候
已经是二三十年之后的事了
那个时候我们往往已经步入老年
侵袭我们生命的可能并不是癌症本身
而是年龄以及由年龄带来的各种其他疾病
正因为甲状腺微小乳头状癌的时间逻辑
大众原来对疾病认知和固有逻辑都得改写：
我们明白了甲状腺微小乳头状癌手术排队两个月真的没事
明白了碘131治疗等3个月或者半年没影响
明白了甲状腺微小乳头状癌选择观察没事
明白了甲状腺微小乳头状癌立即手术更没事
明白了甲状腺微小癌穿个刺、拍个片真的没啥影响
这些没事是真的没事
因为在甲状腺癌和人类生命周期相当的时间线上
这些时间或者影响甚至可以忽略不计
在甲状腺微小癌和人类生命周期相当的时间逻辑下
明白了优甲乐认真吃和胡乱吃只是短时间没事
明白了甲状腺癌初始手术质量的影响只是短时间没事
明白了微小乳头状癌隐匿淋巴结不处理也是短时间没事
甚至明白了甲状腺微小乳头状癌早期无论怎么折腾都没事
有些没事是真的没事
但有些没事是因为时间还不够久（后续我会展开写）
但是说到时间
如果问题出现在几十年之后
可能最终还是没事
02、增殖并停顿：呈“增长—休眠—再增长”模式
结合案例，综合文献，并带一点推测
我们不难发现甲状腺微小乳头状癌的增长规律
它并不是“死结节”
它是癌，永远都不会“死”
但它也并不是一直活跃
往往是呈“增长——休眠——再增长——再休眠……”模式
就是想起来就闹一闹
长大一点
然后又昏昏沉沉睡过去几年
呈阶梯螺旋式上升
笔者综合相关数据
进而还发现了甲状腺微小乳头状癌的更多规律
一并罗列如下
一是细胞阶段：约99%的人群甲状腺内存在癌细胞
甲状腺细胞基因突变是普遍和经常的
但只是停留在甲状腺中存在癌细胞的阶段
综合文献笔者推测
99%的人群都可能存在甲状腺癌细胞
二是肿瘤直径＜2mm隐匿甲状腺肿瘤阶段：有大于35.6%的人群
多项文献表明
癌细胞增殖形成微小肿瘤
通常直径小于＜2mm
它隐匿在人体甲状腺内，绝大多数没有任何表现
35.6%的人群可能都存在隐匿甲状腺微小肿瘤
所以对于直径小于＜2mm
往往无需筛查，发现了定期复查，甚至可以“视而不见”
此阶段的微小乳头状癌无需处理
真的不需要作手术，真的，真的
三是2mm＜肿瘤直径＜6mm阶段的微小癌，开始隐匿淋巴结转移
文献显示2mm＜微小乳头状癌直径＜6mm阶段的微小乳头状癌
往往存在较少的淋巴结转移
术前颈部淋巴结B超检查一般为阴性
此时的淋巴结转移道理和小于2mm的微小癌道理一样
属于比较轻微的阶段
研究认为不影响患者的生存和寿命
此阶段的微小癌，除非有观察的禁忌证，99.99%患者应当首选观察
四是6mm＜肿瘤直径＜15mm阶段的微小癌，基本上均有颈部淋巴结转移
文献资料以及日常观察所见
6mm＜微小乳头状癌直径＜16mm阶段的微小乳头状癌
颈部淋巴结已经开始出现明显转移
1cm以下往往为5个以下
1cm以上或者多病灶的甲状腺微小乳头状癌
开始出现中央区和侧颈区的多个淋巴结转移
如果多病灶，或者结节位于中上部、外侧部、峡部
患侧中央区和侧颈区开始同时出现淋巴结转移
这个环节是一个分水岭
此阶段的微小癌，整体也是适合观察
但是这个环节也是另一部分进展相对“较快”的微小癌的增长期
手术是正确的选择，而观察是合理的选择
五是肿瘤直径＞15mm，提示甲状腺癌不再是微小癌，呈现活跃增长
当甲状腺乳头状癌＞15mm
它已经不再属于微小乳头状癌的范围
提示甲状腺乳头状癌也是增殖活跃状态
发展和增长会相应比较快速
中央区和侧颈区淋巴结开始大量转移
此阶段的患者
不再适合观察，应当首选手术
规范的操作和彻底的中央区或侧颈区淋巴结清扫才是正确的选择
并且需要在术后密切地观察淋巴节的复发情况
03、进展非常复杂：长期增殖导致细胞类型复杂
如果肿瘤处于长期增殖阶段
持续的发展和肿瘤细胞的进一步增殖
不仅是转移灶持续增多
人体内的癌细胞基数也不断加大
周围淋巴道、血管都难以承受日益加大的癌细胞侵袭
最终难以承受导致远转
以及局部癌细胞的失分化等等
在后续的文章里面再进行深入阐述
本期文章到此结束，谢谢大家阅读。
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