说到思路，我是比较混乱的，就比如我一直在努力日更的长篇小说《照相馆》，写了8万字了，照相馆三个字只在题目里出现过，可见我的思路是多么地不着调，尽管如此，我还是要硬着头皮下医嘱，装模作样给病人开处方，其实换个人坐在我这把椅子上，一定会干得比我出色，而我却自私地为了自己的饭碗，干着伤天害理的勾当。
为了尽量令自己靠谱一些，我决定整理一下自己的思路，作为一篇科普文，大家也可以稍微看一下，用于日后鉴别庸医和良医。
使用抗生素治疗，首先要有的放矢,如果对着稻草人不分青红皂白，万箭齐发，非但不能杀死一个敌军，反而被诸葛亮草船借箭了去，明确患者是否有细菌感染，比较经济实惠的方法就是做个血常规检测，在严重的细菌感染中，白细胞总数和中性粒细胞比例一般会上升，而大部分的病毒感染，刺激的是淋巴细胞和单核细胞。最近有出来一个降钙素原前体（PCT），细菌会刺激合成，而病毒产生的干扰素会抑制合成，两者背道而驰，可以更精确地区分细菌和病毒感染。
俗话说，一方水土养一方人，比如说某人大金链子小金表，那么可能是东北的大哥，穿着拖鞋开豪车，可能是广东的南蛮，其实细菌在体内也是如此，如果是尿路的感染，那基本是肠杆菌科细菌作祟，如果骨科手术的伤口感染或者植入物感染，则是高度怀疑葡萄球菌，依据感染部位来推测可能的病原菌，是经验性治疗的第一步。
既然有了第一步，就有第二步，其实我是非常排斥这种一二三四的陈述方式的，但是现在讲的是思路，路就得一步步走，其实每个省市区乃至每个医院，细菌的耐药性都是大相径庭的，新疆和河南的CRE发生率，甚至相差了30个百分点，在新疆一个革兰阴性菌感染重症感染，可能我们并不需要覆盖CRE，但是在河南，尤其是宇宙第一大医院郑州大学一附院，留给你的试错机会就不会太多。
以上都是纸上谈兵，如果医生都这么好做，那么随便找几个学霸，把数据背背下来就是神医了，然而在实操中，我们不得不考虑宿主因素，就像一个理发师，他会面对不同的头型，有进水型，门夹型，猪头型等等，抗生素的选择也面临类似的艰难，比如说一个细菌性脑膜炎患者，你不能用一代头孢，庆大和克林霉素吧？你这把又粗又大的KEY，连钥匙孔都插不进去，谈何开锁？粒缺患者的败血症了，必须大剂量广谱不分青红皂白用上去啊，如果你不用，那也不能怪家属几天之后不分青红皂白揍你一顿呀？此外还得考虑患者的住院时间和次数，这个小偷是一进宫，二进宫还是三进宫，三进宫的小偷，你还是语重心长地批评教育，效果可想而知。
终于说到了Mr情感友友关注的联合用药问题了，对于联合用药，我一开始其实是拒绝的，如果一支小分队能解决问题的战斗，你把飞机大炮和TANK都找来，其实是不合适的，诚然，药物的协同作用是存在的，比如说青霉素加氨基糖苷对肠球菌，但是大部分都是无关甚至拮抗的关系，比如说治疗金黄色葡萄球菌时的利福平和苯唑西林，如果缺乏联合药敏的证据，抗生素越多杀菌力越强的假设是不成立的。联合作用增加副作用的风险，还是用打仗来做个不恰当的比喻吧，tank来了可能撞到步兵，飞机掉下来又可能砸中tank，古人云是药三分毒，多一份是一分。各种成本增加不去说它了，再来说说耐药风险，联用的抗生素相当采用了焦土战略，不但农民的庄稼没有了，农民可能也没有了，你占领一块荒地，又有何用，庄稼没有了，再长出来的可能是更难消灭的野草（耐药菌）。联合用药唯一的用药指征个人认为就是CRO的治疗，当然挽救性治疗也适用，说到最后，我其实对联合用药还是拒绝的。
我们看电影的时候，高利贷催债，男女确定分手，甚至两军谈判，往往会说：“给你三天时间。”其实抗生素的使用也有一个“3天原则”，其实这倒不是随口说说的，因为通过口腔菌群的持续培养显示，3天是优势菌开始明显改变的时间，3天还是微生物老师们出培养结果的时间，具体涵义就是：3天，不看广告看疗效了，3天，特务已经抓到了，不要再伤及无辜了。
以上就是我个人的一点思路，之所以整理一下，是因为缺什么，显摆什么？讲完了医学问题，讲点伦理，就是其他条件一样时，应选择最便宜的药物，当然土豪随意。
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