今天参加基础研修课第五讲，李老师主讲《案例记录与自由联想》，说心理咨询的案例记录就像医院病人的病历，可以真正反映一个咨询师的水平。北京协和医院至今还留着孙中山先生的病历，而医院与医院之间在书写病历方面的水平差别实在太大了！
由于自己有过辅助生殖的经历，而且是连续就诊，形成大量数据，所以对不同的医院和大夫的病例有过比对。记得在北医三院，主治医生写的病历以自己的个人习惯为主，表格为辅。病人就诊的流程也比较混乱，这无疑给那些不了解辅助生殖技术的病号在心理上又增加了负担；在上海九院辅助生殖科，由于匡延平主任曾在日本留学，因此非常注重病人的就诊流程，他编辑了一本《辅助生殖红宝书》，集知识科普、如何高效就诊、各个环节注意事项、常见问题等于一体，把辅助生殖这项复杂的任务介绍的简明扼要，非常实用，简直是病号们的福音。我认为匡主任即使不是医生而是一名企业管理者，也会做的非常出色；在上海加藤医院，由于是日本独资企业，每次就诊大夫都是用电脑填写固定表格，病人的基础信息与历次就诊数据会自动形成一套完整记录，即使换了另外的医生也会一目了然。加藤医院与匡主任也有合作，而他们之间的信息换也是靠标准化的病历，从而实现准确、高效。拿着加藤医院的病历到别的医院就诊，几乎不用多做介绍，自己的基本情况、治疗方案、治疗结果全都很清楚，十分有利于新的医生以最快的速度全面了解情况。
具体到案例记录，李老师已经为我们设计好表格，包括十个部分：一般资料（即人口学资料）、案情介绍（每个来访者构建的案情是不一样的）、观察了解到的情况、心理-生理-社会功能状态评估、导致心理问题的原因分析（包括生理原因、心理原因、社会原因）、评估-诊断（诊断、诊断依据、鉴别诊断）、咨询经过概要（要加一些自己感觉满意的话）、咨询效果评估（包括自评、他评、效果评、家人评、测量评、症状是否消失、社会功能六个维度，至少要有两个维度）、临床归类、咨询反思与跟踪分析。
上述十个部分组成了案例记录，而每一个部分里面又包含着各自的知识点，这就要求我们熟悉这些内涵并能够熟练加以运用。每一个案例记录的背后都是一个活生生的人，也是咨询师在每一次咨询结束后的“反刍”，更是咨询生涯的一篇篇成长日记。因此我们应该通过实践练好这个基本功，并保证及时进行整理（这是不是也是李老师要求天天写日记的原因？），同时还要借鉴前人的经验，并根据自己的体会不断完善案例记录的写法和内容，使它成为自己得心应手的工具。
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