阿司匹林和氯吡格雷在冠心病及脑血管疾病防治中占基石地位，尤其是阿司匹林，循证医学证据充足，疗效确切，是心脑血管疾病一级预防及二级预防的基础性用药。但在临床上，当评估患者需要抗血小板治疗时，许多医师倾向于选择氯吡格雷而非阿司匹林。大家似乎有一个模糊的观点：氯吡格雷的安全性高于阿司匹林，引起消化道出血的风险更小。氯吡格雷一天的药费够吃一个月阿司匹林还有富余，而且抗血小板药物一般需要终身服用，这一个小小的观点就可能影响到成千上万患者的长期治疗费用，以及患者是否愿意长期坚持用药的依从性，因此我们很有必要考察一下这个观点的合理性。
作为药物史上为数不多的神药，阿司匹林的的胃肠道副作用可谓是其阿喀琉斯之踵，一直以来被各大指南吐槽，但神药之所以被称之为神药，必然有“一直被怀疑从未被撼动”的资本，其实际治疗地位依然稳如磐石。但其人尽皆知的不良反应让人望而生畏，转而选择不那么被人熟知的氯吡格雷。这里有一个逻辑的误区：“因为不知道所以更安全”。这两个药物的安全性到底如何，实际应用中到底应如何选择，你说了不算，我说了也不算，咱还得拿证据说话。
1.阿司匹林和氯吡格雷引起胃肠道出血的机制
阿司匹林的损伤机制有两个：①局部刺激，作用于胃黏膜的磷脂层，直接破坏粘膜屏障；②全身作用，抑制胃黏膜COX-1和COX-2活性，减少前列腺素生成，后者主要控制胃肠道血流及粘膜功能。一般认为，全身作用是导致严重胃肠道事件（如出血）的主要原因，这也是为什么临床研究并没有发现阿司匹林肠溶片较普通片剂出血风险更低的缘故。
氯吡给雷通过阻断ADP受体发挥抗血小板作用，它并不直接损伤消化道粘膜以健康受试者为对象的Scandinavian研究发现，与阿司匹林（325mg）不同，使用氯吡格雷（75mg）8天后行内镜检查，并未发现肉眼可见的胃黏膜改变。但氯吡格雷通过抗血小板作用却能够影响溃疡愈合，增加有消化道出血史患者的出血风险。
2.阿司匹林与氯吡格雷不良反应的比较
虽然阿司匹林引起胃肠道出血人尽皆知，但总体发生率是非常低的。荟萃分析发现其GI出血年发生率为0.13%，即每769人中仅有1人会发生。相比于氯吡格雷，阿司匹林的GI出血风险更高。
不论机制研究还是临床试验都支持氯吡格雷安全性优于阿司匹林，那么问题来了，何以国内外各大指南仍然首推阿司匹林，而将氯吡格雷作为双联抗血小板或者阿司匹林不能耐受者的替代治疗？我想有以下几大原因：
3.氯吡格雷的软肋
①氯吡格雷的一级预防缺乏证据：目前还没有一个像样的RCT考察氯吡格雷在心脑血管疾病一级预防中的作用。相比而言，阿司匹林证据较为充足，对于高危患者，阿司匹林确实能够降低心血管事件的发生率。在现在言必称循证的时代，使用氯吡格雷一级预防显然是没有依据的。
②氯吡格雷经济学效应劣于阿司匹林：有部分RCT对比研究阿司匹林和氯吡格雷在心脑血管疾病二级预防中作用，从结论上看，虽然阿司匹林GI出血风险更高，但绝对值差异并不大，就文献报道来说，需要氯吡格雷治疗883例/年的患者才能降低1例GI出血事件。我们以氯吡格雷20元/天和阿司匹林0.5元/天来算一笔账，氯吡格雷一年的花费是7300元，阿司匹林是182.5，为了预防1例GI出血事件，每年需要支付的费用是（7300-182.5）*883=6284752.5元，需要花费超过600万元才能减少1例GI出血发生，从药物经济学角度来说，这肯定是不合算的。
③基因多态性影响氯吡格雷的临床疗效：氯吡格雷作为一个前药，需要经过肝药酶（主要是CYP2C19）代谢才能发挥作用，在东亚人群中，氯吡格雷慢代谢者的发生率约为20-30%，高于西方人群，这意味着有相当一部人服用该药可能是没有作用的！
4. GI出血风险如何预防
虽然说发生率低，但抗血小板治疗（包括阿司匹林和氯吡格雷）引起GI出血确是不争的事实，那到底应该如何降低风险，最大限度的让患者获益呢？其实指南上说的清楚明白，我就照搬在这儿了：
每一位患者发生出血的风险是不一样的，应该进行个体化评估。发生GI出血的危险因素包括：①药物剂量，②年龄≥65岁，③Hp感染，④消化道溃疡或出血史，⑤合用糖皮质激素或其他高风险药物，⑥GERD或消化不良等。若评估患者存在较高出血风险，应考虑阿司匹林加用PPI预防，而不是换用氯吡格雷。因为已有临床研究证实阿司匹林+PPI出血发生率较单用氯吡格雷明显降低。
下图是《抗血小板药物消化道损伤的预防和治疗中国专家共识》的评估及处理流程：
5.总结
综上所述，就现有的证据来说，虽然氯吡格雷胃肠道风险确实略小于阿司匹林，但因为其循证医学证据缺乏、药物经济学方面的劣势以及受基因多态性的影响，将其作为阿司匹林的常规替代药物并不可取。对于需要抗血小板治疗的患者应进行个体化评估，高危患者可给予抑酸治疗。大范围使用氯吡格雷替代阿司匹林可能只是处方者的心理安慰，而对患者没有实际益处。
参考文献：
1.Aspirin for the secondary prevention of cardiovascular disease. www.uptodate.com
2.NSAIDs (including aspirin): Primary prevention of gastroduodenal toxicity. www.uptodate.com
3.Antiplatelet therapy for secondary prevention of stroke.www.uptodate.com
4.Systematic review and meta-analysis of adverse events of low-dose aspirin and clopidogrel in randomized controlled trials. Am J Med.2006;119(8):624.
5.抗血小板药物消化道损伤的预防和治疗中国专家共识(2012更新）
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