文/13reasonswhytoolkit.org
译/李永杰、黎凯琦、沈嘉欣、彭慧盈、陈梓珊
校/沈嘉欣
原文网址：https://www.13reasonswhytoolkit.org/clinicians
按：本周推荐的是13个理由工具包中的最后一篇：给咨询师的指导。本文从咨询师的角度，建议他们对青少年观看这部剧时提供观影指导，同时列出了他们在观看该剧时需要了解的一些关于青少年所面临的危险（自杀、校园枪击、药物滥用、性侵创伤、霸凌等），并提供相应的建议和相关网站以学习、查询，从而更加有效地解决问题青少年的心理问题，帮助他们走出阴影，拥抱美好的生活。
Netflix于2018年5月18日周五发布了备受争议的剧集《13个理由》第二季。这一部分的13个理由工具包由国际心理健康专家联盟开发，其目的是检阅与该系列相关的科学文献，并提供实用的建议和资源，帮助咨询师作出适当的反应。
1.提供观影指导
建议高危青少年不要看这一季
注意不要长时间观看，因为这么做的话，尤其是在个人单独观看时，会增加心理健康方面的担忧。
合作讨论与观看平面媒体对困难内容的描述相关的潜在风险（例如：性创伤，自杀，暴力），以及如果这么做，当那些消极的反应出现时，要如何去意识到它们并寻求及时的帮助。
如果青少年真的决定看这部剧，建议他们和父母或者值得信赖的大人一起看。
那些给青少年提供帮助的咨询师可能会考虑到他们自己看这一系列的电视剧，从而更好地去讨论一些困难的内容，以及用一种温和的方式去帮助青少年纠正误解和扭曲
2.指导深思熟虑的新闻
如果你选择媒体，要有一个清晰简洁的信息去强调心理健康的好处，消除对精神疾病的偏见，并提供有关可用资源的信息。(http://suicidepreventionmessaging.org)。
为了降低风险，咨询师可以通过提醒我们的媒体合作伙伴以下建议，提倡媒体发布负责任的报导:
报导大规模的枪击案：https://www.reportingonmassshootings.org/
报导自杀 http://reportingonsuicide.org/
3.促进求助行为
在这两季的13个原因中，成年人总是被描述成无法倾听或理解的人。至关重要的是，医生是要帮助青少年了解到，心理健康专业人士真正关心的是，治疗是有效和安全的!陷入困境的青少年最初倾向于向同龄人寻求帮助，但家庭成员、学校工作人员(如教师、辅导员、教练、护士等)和全科医生才是心理健康服务的主要把关人。
咨询师可以通过熟悉有用的社区资源(例如NAMI帮助热线)、教育其他同行和专业人士、参与倡导努力消除精神疾病，并促进寻求帮助的行为，成为自己社区的领导者。
4.支持有危险的青少年:
有暴力经历、校园暴力、自杀或性侵犯的青少年，可能会直接或偶然接触到屏幕上的敏感内容。即使是一个小心谨慎地避免观看电视剧的青少年，也可能无法避免传统的新闻报道、社交媒体讨论或人们对敏感内容的随意讨论。咨询师可以通过以下方式来支持他们的病人:鼓励他们设定界限，限制他们想要的，而不是故意暴露自己。帮助他们制定独立的退出策略，避免可能引发的对话，而不必披露或重新讨论自己的创伤问题。加强安全计划，并支持他们注意自我关怀，以支持恢复力。
咨询师需要知道的第二季
自杀
第一季13个原因中死去的汉娜·贝克在第二季中继续扮演着一个引人注目的角色。她在故事情节中的持续出现给年轻人传递了一个令人困惑的信息，并且贬低了自杀是永远的这一事实此外，在Alex的例子中，从一次严重的自杀企图中幸存下来而导致的灾难性后果是不现实的，他不仅存活了下来（即使他自己给自己头部开了一枪），而且身体上的缺陷或认知后遗症也相对较少。
美国青少年抑郁症的患病率正在稳步上升，据一项关于药物使用和健康的全国性调查显示，2014年有11.3%的青少年，他们的健康报告中显示他们有严重的抑郁症状，而2005年只有8.7% (N= 172,000)。虽然自杀是罕见的,但咨询师需要知道:
据美国疾病控制与预防中心(U.S. Center for Disease Control and Prevention)的数据，在美国10至24岁的年轻人中，自杀是第二大死亡原因，仅次于意外事故
据美国青少年风险行为监测研究(2015)显示:20%的人认为自杀，17.7%的人严重认为自杀，8.6%的人企图自杀
咨询师可以从以下的方式进行帮助：
了解自杀的具体风险和保护因素
(https://www.sprc.org/about-suicide/risk-protective-factors)
(http://suicidesupportandinformation.ie/mental-health-professionals/risk-suicidal-behaviour/)
鼓励在儿科环境中使用循证筛查工具
(http://integratedcareforkids.org/instruments)
对那些有更高自杀风险的人实施安全计划
(http://www.sprc.org/resources-programs/patient-safety-plan-template)
为青少年抑郁症提供循证治疗(https://www.aacap.org/aacap/Families_and_Youth/Resource_Centers/Depression_Resource_Center/Home.aspx)
提醒其他人，询问自杀不会增加自杀的风险(http://suicidesupportandinformation.ie/mental-health-professionals/common-myths-self-harm-suicide/)
知道如何去安慰那些自杀的人的家属。
(http://suicidesupportandinformation.ie/mental-health-professionals/responding-suicide-death-2/)
与学校领导一起开发预防、干预和自杀后介入等拯救（SAVE）策略【postvention指的是自杀后进行的干预，主要以支持死者家属(家人、朋友、专业人士和同龄人)的形式进行。】，并与学生一起参与一个名为SMART(学生动员意识和减少悲剧)的同龄人主导项目。更多关于他们学校项目的信息可以在www.save.org上找到。
学校枪击事件
在《13个理由》第一季的结尾，泰勒被描绘成一个存在社交障碍的偷窥狂，他买了一大堆武器，并列出了一份受人鄙视的名单，这暗示着可怕结局的到来。在第二季中，青少年主角无视常规，选择自己处理学校枪击事件的严重威胁，而不涉及当局，并被描绘成这样做的英雄。第二季是在两起大规模枪击事件和对全美学校安全的持续关注之后推出的。“永不再来”运动和青少年积极分子发自内心的立法呼声仍然回响在人们的耳边。根据美国联邦调查局(FBI) 2014年的一份报告，从2007年到2013年，美国平均每年发生16.4起大规模枪击案，其中四分之一发生在中学和大学。虽然大多数心理健康服务提供者不会直接介入这些事件，但咨询师需要知道：
媒体报道显示，包括校园枪击案在内的大规模枪击事件很常见。与其他发达国家相比(Lankford, 2016)，它们在美国当然更常见，但实际上它们在总体枪支暴力中所占的比例很小(Rozel & Mulvey, 2017)。学校仍然是儿童和青少年最安全的地方之一。
在学校经历过同伴暴力(比如打架、被威胁或受伤、被欺负)的青少年更有可能把武器带到学校(Pham, 2017)。然而，我们也不确定这些年轻人是否更有可能进行校园枪击案。关于校园枪击事件，最重要的一点是，大约80%的枪击事件发生前都会有一些警示（Vossekuil，2002）
即刻的暴力威胁应该报告给911(或者你的国家的紧急电话号码)。
咨询师可以通过以下方式提供相应的帮助:
如果你看到什么,说点什么。鼓励得知威胁信息的年轻人告知值得信赖的成年人。可以向学校领导、地方执法部门或联邦调查局报告(https://tips.fbi.gov)
认真对待任何一句威胁或警告。启动一个跨学科团队，全面调查每一份报告。(www.fbi.gov/file-repository/making-prevention-a-reality.pdf 和 www.atapworldwide.org）
了解如何对学生进行威胁暴力风险的评估(https://www.cdc.gov/ViolencePrevention/youthviolence/riskprotectivefactors.html)
性侵创伤
第二季有13个原因，其中包括与同意、性创伤和身体暴力有关的突出主题。那些经历过性创伤或其他创伤的青少年，可能会通过观看戏剧性的性创伤，特别是那些包含图像和高度情绪化的内容，会让个体经历了道德严重的创伤被提醒(“触发”)。这可能导致一些青少年产生严重的创伤后、抑郁和/或自杀反应。此外，该系列确实表明心理治疗会有所帮助，但不幸的是，对干预的描述(杰西卡在一组场景中透露了她的创伤叙述的细节)，但这并不是基于证据的创伤性心理治疗的真实写照。咨询师需要知道:
教育性活跃的青少年“同意”
（例如考虑使用这个灵巧但高效的视频https://www.youtube.com/watch?v=fGoWLWS4-kU）和 healthy sexual behaviors
一定要检查所有患者的创伤史。记住，患有创伤后应激障碍（PTSD）的年轻人的表现往往与成年人不同。由于创伤相关的症状与其他常见的儿童精神疾病重叠，因此有误诊的危险(例如，高度警惕和离群索居，可能被误认为是注意力不集中)。
同意是性健康的核心原则。性活动不是自愿的，除非青少年主动且不受胁迫，同意在特定的时间与特定的人进行相互理解和同意的活动。
咨询师可以通过以下方式来提供帮助：
教育性活跃的青少年关于同意的问题（例如，考虑使用这个聪明但有效的视频https://www.youtube.com/watch?v=fGoWLWS4-kU）
了解你的本地资源，为受性创伤的受害者服务，如通过RAINN（强奸，虐待和乱伦国家网络），这是美国最大的反性暴力组织，它有一个提供者定位器（https://centers.rainn.org）和国家性侵犯热线800-656-HOPE
当一个青少年披露最近的个人性创伤时，指导他们进行迅速、专业的医疗评估（https://rainn.org/articles/receiving-medical-attention），记录和治疗急性损伤，进行性传播感染测试，并提供有关怀孕和强奸等方面的建议。查找当地儿童宣传中心，在该中心里，青少年可以接受专门的医疗和心理评估，并在性侵犯后转介到基于证据的治疗： http://www.nationalchildrensalliance.org/
了解基于证据的资源和支持创伤知情的心理健康护理（https://www.nctsn.org ）在美国各地寻找经过创伤聚焦CBT认证的治疗师（基于证据的青少年性侵犯/性虐待治疗）：https://tfcbt.org/members/
药物滥用
在第2季中，药物滥用以各种各样的方式影响角色。因为在12名需要补充治疗的年轻人中，只有1位年轻人接受了它（HAN 2015），咨询师可以在与家庭合作中起到至关重要的作用，以防止处方误用和及早发现药物滥用，咨询师需要知道：
阿片类药物流行病不仅仅是成人问题。2015年，772名15至19岁之间的青少年因药物过量而死亡（CurTin，2017）。在2015年至2016年间阿片类药物相关死亡的统计上最显著的变化包括年龄在15至24岁的年轻人死亡人数增加33%（Seth，2018）
阿片类药物的流行不仅仅与药物滥用有关，因为阿片类药物越来越多地被用于自杀企图中。1997年至2012年期间，青少年处方阿片类药物故意中毒的住院人数增加了144%（Gaither，2016）
监测未来的研究（2017）显示，在高中毕业生中，过去一年海洛因的使用仍然不常见，为0.3%。过去一年中其他阿片类药物的使用比例为4%，近年来大幅下降。相比之下，酒精和大麻的使用率仍然高得多。
早期介入是关键，因为青少年的大脑仍在发育中，容易受到药物使用的影响，还有因为治疗可以避免进展到日益恶化的使用方式（patterns of use）。根据NIDA（一个关注药物滥用的组织drugabuse.org）,25%的13岁孩子开始过度使用处方药，在他们生命中的一些时候会发展成药物使用障碍（substance use disorder）。
咨询师可以通过下列方法提供帮助
鼓励家长保持沟通的畅通，花时间去聆听，在维系关系的同时提供情感支持，包括建立规则和期待。保证处方药的安全，锁好或者藏好，还要确保家庭要认真对待那些未使用的处方药包括类罂粟碱、苯二氮杂卓类(抗抑郁药物)和兴奋剂，并丢掉。
鼓励家长要注意药物使用障碍的早期警示信号。
常规使用可以促进早期介入的基于证据的筛选工具（evidence-based screening tools ）。
霸凌
在第二季，霸凌可能引发的后果是真实的。霸凌被定义为一个权力差别：一个恶霸很强大，然而受害人又很少，或者没有权力。这令霸凌不同于其他类型的冲突，两个个体的力量通常是差不多的。在这一动态情况中，“第三者”的社会动力也是强大的。咨询师需要了解：
霸凌，也叫做同辈伤害，是普遍的，影响着超过五分之一的青少年 (Lessne 2016)。网络霸凌甚至更普遍，40%之多的青少年报告说经受过网络霸凌。霸凌，是精神健康问题的一个危险因素。持续受到伤害的青少年报告自杀意愿的可能性要高出3到4倍，报告尝试自杀的可能性要高出2到3倍 (Geoffroy 2016)。
因为霸凌受害者和施害者的自杀风险都很高，一个临床评估应该成为是各方任何介入措施的一部分。(Holt 2017)
研究表示，受欺凌青少年感受到关爱和与至少一个大人或学校的同辈建立联系相比那些没有连接感的有自杀倾向的可能性更低。
咨询师可以通过以下方式提供帮助
建立个别化的，实用的计划，让孩子做好准备了解：如何回应，如何摆脱困境，什么是他们能告诉他们自己的，谁是他们的保护者，还有哪里可以得到支援。
鼓励青少年寻找方法获得更多与同辈的联系。（如课外活动）
给旁观者充权（那些目睹霸凌的人），只要有可能，去支持受害者。
必要时采取执法措施，有条件时收集证据（如照片）
通过霸凌的资源和网络霸凌的资源去跟其他人熟络起来。
有关“13个理由”第一季的早期分析
在剧集开播后的19天内，900000到150万个自杀相关的谷歌搜索结果比预期的要多，包括关于“如何自杀”的查询增加了26%（Ayers etal, 2017）。
接着在前41天里，有抑郁症、情绪或自杀意念的年轻人在急诊科的表现显著增加(Salo，2017)
在14个急诊科中，13个儿科精神病患者数量增加，40%的患者报告中有模仿或企图进行“13个理由”的自杀行为（FuuER，2017）。
这些发现值得关注的同时，我们还要知道这并非意外。从研究中得知，屏幕上戏剧性的自杀事件可以增加随后的自杀和自杀企图的风险，表现在使用相同的方法，通常在接触自杀事件后的头两个星期内发生（Gould,
2003: Ladwig et al, 2012）。自杀具有传染的风险（例如在歌德小说中的“维特效应”（Werther Effect）:《少年维特的烦恼》一经出版后，在1774引发了一系列模仿自杀事件）这些以特定剂量的方式发生，并且在没有心理健康预防信息的情况下被放大。处于最高风险的人倾向于认同自杀死者，并且更有可能预先存在着自杀前脆弱性的表现。此外，该剧的制片人没有表现出任何能通过应对技巧或积极的社会支持来克服逆境的苦难人物的内容。因此，Netflix也错过了一个降低自杀率的机会(也就是莫扎特“魔笛”（ Mozart’s The Magic Flute）之后的“帕帕吉诺效应”（Papageno Effect）)。
2018年3月，西北媒体（Northwestern Center on Media ）和人类发展中心发布了一项在线调查，对1700名青少年和家长关于美剧“13个理由”的看法进行了调查，通过调查结果显示，调查人员得出了结论，71%的青少年和年轻的成人观众表示，这个剧有帮助他们处理困难的话题；
33%的青少年和年轻的成人观众在报告的内容是过于图形形象化（包括在年轻观众中有高度社会焦虑的人，尤其是对内容极其敏感的人）
43%的人不同意这样的说法：“自杀的描述方式对我个人来说是可接受的的。”
18%的青少年承认他们的父母不知道他们在看这个节目。青少年和年轻人在报告中说，他们其中独自观看节目“总是”占(42%)而“大部分时间占”(28%)。
这项研究的两个主要限制包括：
(1)在调查中没有捕捉到高风险青年群体，因此无法准确评估潜在的危险性；
(2)自我报告中关于“增进对精神健康问题的理解”，实际上可能代表着一种“误解”，因为该系列节目中的心理教育有限，观看该系列节目后，不到一半的观众想到寻求关于这类敏感话题的补充拓展信息。
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