理赔问题，相信是所有保险客户/投保人都特别关心的问题。
我们经常听到这样的说法：投保容易理赔难。专业的保险术语、法律术语、医学术语，艰涩难懂的合同条款，让广大投保人读起来晕头转向，遇到理赔纠纷时更是无所适从，觉得保险公司都在玩文字陷阱，这难免给客户留下不好的印象。
2019年4月8日，明亚保险经纪帮助客户成功处理一起理赔纠纷案件，从报案到赔款到账历经艰难的95天时间，通过明亚经纪人的专业知识和明亚强大的服务团队，将理赔结论从通融赔付50%变为100%全额赔付。
一、事情经过
2018年7月15日，客户C女士（注：下文简称C女士）通过明亚经纪人投保了某百万防癌医疗险；
8月20日，C女士因身体不适接受影像学检查，结论为肺部斑片状磨玻璃密度影；
11月21日，C女士住院接受治疗，入院主诉为：高血压三年，咳嗽半个月，并于住院期间实施了单孔胸腔镜左肺上叶前段切除手术。术后确诊为：（左上肺结节）贴壁生长型腺癌，局部伴微小浸润。
12月19日，C女士向明亚经纪人提出理赔，经纪人立即协助客户申请理赔手续，并告知需准备资料。
2019年1月3日，客户正式向保险公司申请理赔。
（1）50%通融赔付
2019年3月19日，保险公司通知客户理赔结论：拒绝赔付！
拒赔理由一为未如实告知：客户于投保前患有乳腺结节，健康问卷中确有询问但客户未如实填写，影响保险公司对于保单的最终核保、承保结论；
拒赔理由二为保单等待期内出险：客户于2018年7月15日投保，保单等待期为90天，客户首次确诊时间为2018年8月20日，与12月13日确诊肺癌部位一致；
基于上述两点原因，保险公司做出拒赔处理，但基于与明亚保险经纪长期良好的业务合作关系，愿意与客户协商理赔50%，也就是所谓的“通融赔付”。
（2）明亚经纪人代客提出申诉
针对保险公司回复的理赔意见，明亚经纪人在查询了客户既往就医记录、大量医学资料、保险法及相关司法解释后，代客提出以下申诉：
1. 根据C女士投保前后的体检报告，C女士患有“乳腺增生”，并非“乳腺结节”，而投保时的健康告知内容中并未有涉及针对“乳腺增生”的询问项，因此，经纪人认为，保险公司提出的客户未履行如实告知义务缺乏事实依据；
2. 根据****百万医疗防癌保险的条款约定：被保险人首次投保或非连续性投保的保单等待期为90天；保险责任的相关定义为：被保险人在等待期后确诊初次患有恶性肿瘤，履行相关保险责任。C女士投保时间为2018年7月15日，实际确诊时间为2018年12月13日，应属于保险责任范围内。
（3）申诉的理由
① 反驳不如实告知
对于不如实告知这个问题，从C女士投保之前的各个体检报告和乳腺检查结果中都可以发现，描述一直都是乳腺增生，并没有写乳腺结节。包括2018年11月21日到12月20日，出险期间的入院记录、出院记录，都明显写着“乳腺增生”，并非乳腺结节。
因此，被保人在投保时并没有乳腺结节，根据健康询问如实履行了告知义务，并不存在不如实告知的情况。
保险公司认为，投保之前关于乳腺的检查结果，可能会有多种医学解释，也可能理解为“乳腺结节”。但是，保险公司始终没能拿出有力证据，证明被保险人投保前的状态是乳腺结节。
此外，根据保险法第三十条规定：采用保险人提供格式条款订立的保险合同，保险人与投被保险人对合同条款有争议的，应当按照通常理解进行解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。
② 反驳等待期出险
根据客户投保的百万防癌险合同条款规定，客户在等待期后经医院确诊初次患有恶性肿瘤，则保险公司需理赔恶性肿瘤医疗保险金。确诊是如何定义呢？合同释义中也有规定，若是经手术治疗或病理检查确诊癌症的，以手术病理取材日期为癌症确诊日期。
C女士于2018年12月13日做病理活检并最终确诊，是在合同生效且等待期已过的时间下，明显符合等待期后确诊初次患有恶性肿瘤，符合保险责任。
2018年8月20日的CT影像检查结果，C女士初次检查出肺部结节（大小约0.5cm）。这类结节的医学处理，按照《肺部结节诊治中国专家共识》、《亚太及中国肺结节诊治指南》等权威专业文献的建议，4-6mm小大的肺部结节，建议6-12个月CT影像随访；6-8mm的肺部结节，建议3-6个月CT影像随访。C女士检查出肺部结节为5mm，在临床医学上并不需要立刻做进一步的检查确诊，只需6-12月影像随访即可。
但肺部结节并不算保险事故，更不属于确诊初次患有恶性肿瘤，所以等待期内出险不成立。
③ 保险法规定的理赔时效问题
保险法第二十三条规定，保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；情形复杂的，应当在30日内作出核定。第十六条也有规定，投保人未如实告知事项影响承保的，保险公司有权解除合同，不过只有在30天的期限内，才可以行使合同解除权。保险法司法解释（二）第八条，没有行使合同解除权，保险公司若以未如实告知为由拒赔，人民法院不予支持。
然而，从被保险人第一次申请理赔（2019年1月3日），到申诉当天（2019年3月23日）已经过去了2个多月。基于以上理由，明亚经纪人帮助C女士发起申诉，要求保险公司尽快出具正常全额赔付的理赔意见书，并迅速支付理赔款。
二、最终结论：全额理赔
2019年4月2日，保险公司承诺全额理赔；8日，理赔款到账。虽然只是4万余元的医疗报销，但由协议理赔变为正常理赔，意义却非同一般。
协议理赔，原则上是拒赔，考虑到客户的实际情况，或合作的销售渠道等因素，保险公司愿意通融本次全额或部分赔付，但后续理赔、续保可能会没有保障。正常理赔，则是作出符合条款责任的赔付。后续理赔和续保，都不会受到影响。
小结：
给投/被保险人的建议
学会自己看合同条款，而不能仅听业务员的忽悠。能赔还是不能赔，保险责任及责任免除，理赔具体要求等等，一开始就已经在合同条款中写得清清楚楚。
既不是公司大就赔得好，也不是业务员说得好就赔得好，根本还是在于条款写得好，才能赔得好。
在我们遇到理赔纠纷时，要懂得看合同、看病历资料、看保险法，利用合同条款和法律武器（保险法等），有理有据地保护自己的合法权益。
专业应当是惠民利客的武器
要说保险经纪人的专业度体现在哪里，最关键的就是理赔发生的时候，特别是理赔纠纷的时候。通过对保险法、合同条款的解读，运用保险知识、法律和医学知识，维护客户的合法权益，就是专业度的最佳体现。
精通保险法律、合同条款，是作为一名合格保险经纪人的基本功。许多客户看不懂条款，或不愿意看，或没时间看，要做的就是帮助他们研究和选择，投保的时候就要避免一些有坑的条款，理赔的时候根据条款规定，有理有据地维护客户的合法权益。
真正代表客户的利益
要做到真正代表客户的利益，首先，肯定是需要我们的同理心，真正设身处地为客户着想，帮助分析材料和解读合同，利用一切可以利用的保险规则、法律规则等，争取合法权益。
另一方面，保险经纪人是与保险公司平等的机构，独立承担法律责任。若经纪人出现销售误导或侵害客户利益的情况，需要独立承担法律责任，这就真正把经纪人的利益和客户的利益进行了捆绑，也一定程度上杜绝了一些销售误导的发生。
利用专业机构的力量
个人对保险公司直接处理理赔纠纷时，往往会感觉到力量微弱。然而，通过专业的保险经纪公司办理理赔，可以帮助客户争取合法权益，充分维护客户的切身利益，保险消费者会更加安心。
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