文章首发：公众号「鉴保人」

一个有良心的保险自媒体

哈喽，大家好，我是Figo。

从题目就看出来，本文要分享一则Figo最新处理的理赔纠纷案例。都拿出你们的花生瓜子小板凳，啤酒饮料矿泉水，听我说上一回。

理赔问题，相信是所有买保险的人，都会特别关心的问题。我们经常听到这样的说法：

投保时，业务员说没问题、可以投；理赔时，保险公司却说，有各种问题，赔不了；投保一切顺利，理赔各种阻碍。

专业的保险术语、法律术语、医学术语，艰涩难懂的合同条款，让广大投保人读起来晕头转向，遇到理赔纠纷时更是无所适从，觉得保险公司都在玩文字陷阱，这难免给客户留下不好的印象。

本文的主人翁，是Figo的一位客户C女士，通过这个案例，希望大家在遇到理赔纠纷时，Figo的经验能够提供一些帮助。

注：本文案例及资料经客户授权发布，严禁任何形式转载！出于保护客户隐私，部分信息进行了遮盖。

1、理赔时间线

2018-7-15，投保成功，次日生效

2018-8-20，查出肺部结节

2018-11-21，入院治疗，主诉咳嗽/高血压

2018-12-13，确诊肺癌

2018-12-20，客户出院

2019-1-3，客户申请理赔

2019-2-13，客户补充完体检资料

2019-1-25到2-18，Figo多次催理赔

2019-2-18，王平超经理介入协助

2019-3-1，案件转入保司SIU调查

2019-3-19，保司拒赔，但协商理赔50%

2019-3-20到24，与客户沟通，邮件申诉

2019-4-2，保司决定全额理赔

2019-4-8，理赔款到账

客户C女士，于2018年7月15日，通过Figo投保了安盛天平百万防癌险，生效日期7月16日，价格仅239元。

2018年8月20日，C女士在医院检查出肺部斑片状磨玻璃密度影，也就是肺部结节。

2018年11月21日，C女士生病住院了，主诉是高血压三年，咳嗽半个月，共住院治疗29天。

住院期间，于2018年12月13日，全麻状态下，C女士实施了单孔胸腔镜左肺上叶前段切除手术。术后确诊为：（左上肺结节）贴壁生长型腺癌，局部伴微小浸润。

2018年12月19日，出院前一天，客户联系到Figo，我才知道发生了癌症，便着手协助客户申请理赔，提醒准备资料。

2019年1月3日，客户自己发邮件给保险公司申请理赔，后续也按照保险公司的要求，补充提供了一些病例及体检资料。

后续一段时间，Figo多次催保险公司尽快出具理赔意见，但处理速度一直比较慢，理由是客户的理赔重大，身份较为敏感（临床医生），需要再仔细调查。

直到2019年2月18日，保险公司没有任何理赔意见回复，Figo深感个人力量微弱；便求助700度王平超经理，以机构的身份协助追踪处理这次理赔。

2、只能理赔50%

2019年3月19日，保险公司通知客户：原则上不能赔付，但愿意与客户协商理赔50%，也就是传说中的「通融赔付」。

2019年3月22日，保险公司理赔人员、王平超经理和我，通过电话一起沟通了拒赔的具体原因。

拒赔的理由主要有两个：一是未如实告知；二是等待期出险，每个都是重磅炸弹！

保险公司的理由是，投保前客户就有乳腺结节，健康问卷中确实有询问结节等情况，未如实告知事项对核保影响较大，拒赔是有充分理由的；

此外，2018年8月20日，客户检查出肺部结节，与12月13日确诊肺癌的部位，是一致的，应当视为等待期出险。目前愿意协商理赔50%，已经非常不错了。

听到这消息，Figo明白，保险公司也调查了很久的时间，相信掌握了充分的证据。Figo一时也似乎失去了再争取的信心，只能再和客户沟通下，打算让客户接受协议理赔50%，这算是一个不错的结局。

但在与客户的沟通中，Figo了解到，客户投保前确实有乳腺增生，但是从未被诊断为乳腺结节；等待期出险方面，从合同条款来看，也可找到反驳的依据，Figo顿时来了信心。

3月22-23日 ，Figo又将合同条款、保险法及司法解释、客户之前的体检就医记录、本次就医资料全部仔细查阅了两遍。

客户也提供了医学方面的专业建议，Figo决定写一则申诉邮件，反驳保险公司协议理赔50%的决定，争取100%正常理赔。

3、申诉的理由

  反驳等待期出险

根据安盛天平百万防癌险，合同条款第八条规定，客户在等待期后经医院确诊初次患有恶性肿瘤，则保险公司需理赔恶性肿瘤医疗保险金。

确诊是如何定义呢？合同释义中也有规定，若是经手术治疗或病理检查确诊癌症的，以手术病理取材日期为癌症确诊日期。

客户C女士的合同生效日为18年7月16日，等待期90天。于2018年12月13日做病理活检并最终确诊，明显符合等待期后确诊初次患有恶性肿瘤，符合保险责任。

2018年8月20日的CT影像检查结果，客户C女士初次检查出肺部结节（大小约0.5cm）。

这类结节的医学处理，按照《肺部结节诊治中国专家共识》、《亚太及中国肺结节诊治指南》等权威专业文献的建议，4-6mm小大的肺部结节，建议6-12个月CT影像随访；6-8mm的肺部结节，建议3-6个月CT影像随访。

亚太和中国肺结节诊疗指南

C女士检查出肺部结节为5mm，在临床医学上并不需要立刻做进一步的检查确诊，只需6-12月影像随访即可。

但肺部结节并不算保险事故，更并不属于确诊初次患有恶性肿瘤，所以等待期内出险不成立。

Figo认为，若等待期内确诊发生恶性肿瘤，根据合同条款，那确实属于等待期内发生保险事故，得不到理赔是理所应当。

  反驳不如实告知

对于不如实告知这个问题，从C女士投保之前的各个体检报告和乳腺检查结果中（2015年5月2日MR检查、2018年1月22日体检等资料），都可以发现，描述一直都是乳腺增生，并没有写乳腺结节。以及2018年11月21日到12月20日，出险期间的入院记录、出院记录，都明显写着「乳腺增生」，并非乳腺结节。

2015年5月 乳腺相关检查   2018年1月22日 体检 2018年8月20日 乳腺检查  

因此，被保人在投保时并没有乳腺结节，根据健康询问如实履行了告知义务，并不存在不如实告知的情况。

保险公司认为，投保之前关于乳腺的检查结果，可能会有多种医学解释，也可能理解为“乳腺结节”。

但是，保险公司始终没能拿出有力证据，证明被保险人投保前的状态是乳腺结节。

此外，根据保险法第三十条规定：采用保险人提供格式条款订立的保险合同，保险人与投被保险人对合同条款有争议的，应当按照通常理解进行解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。

保险法第三十条

按照这个原则，被保险人对于“保险责任”、“确诊”、“等待期出险”、“乳腺增生还是乳腺结节”等问题的理解，都是明显更能站得住脚的。

  逆选择与道德风险，并不存在

被保险人C女士，在投保前，确实存在着一些既往的慢性疾病，如血压偏高、胆固醇偏高、尿酸偏高、乳腺增生、肺部纹理增多等检查异常情况。且于2018年3月25日，因慢性肾炎在医院就医。

但是，这些情况在安盛天平百万防癌医疗险的健康告知问卷中，都没有询问，被保险人的情况符合投保告知，并不属于带病投保和故意隐瞒投保。

关于被保险人职业问题，投保页面也没有询问和要求填写具体职业，则默认任何职业人群（包括医生）都可以投保。

作为被保险人，C女士更不希望这件事情发生。对保险公司而言，最多损失的是几万块钱，而对于C女士而言，这是人生的一个转折点，是对生命的威胁，C女士也不指望靠骗取这几万块治病和维持生活。

保险公司若有怀疑被保险人利用职务之便，为自己牟取非法利益，完全可以调查和取证。事实上，经过多方调查取证，也并未发现被保险人有任何不当行为，也没有任何证据证明被保险人故意制造保险事故。

  保险法规定的理赔时效问题

根据保险法第二十三条规定，法定的最长理赔时效是30天！

合同条款中关于理赔时效的描述，与保险法的要求是一致的，理应按照法律要求尽快处理。然而，从被保险人第一次申请理赔（2019年1月3日），到申诉当天（2019年3月23日）已经过去了多少天？是否已经涉嫌违法？

保险法第二十三条

此外，保险法第十六条也有规定，投保人未如实告知事项影响承保的，保险公司有权解除合同，不过只有在三十天的期限内，才可以行使合同解除权。

保险法第十六条

根据保险法司法解释（二）第八条，没有行驶合同解除权，保险公司若以未如实告知为由拒赔，人民法院不予支持。

保险法司法解释（二） 第八条

在Figo协助客户发起申诉时，保险公司早已超过合同解除权，三十天的行权期限，不能解除合同，自然无权拒赔了。

基于以上理由，Figo帮助客户C女士发起申诉，要求安盛天平保险公司，尽快出具正常全额赔付的理赔意见书，并迅速支付理赔款。

4、全额理赔

申诉邮件发出又过了一周多，期间王平超经理与保险公司多次沟通。

终于，2019年4月2日，保险公司承诺全额理赔；4月8日，理赔款到账。虽然只是4.7万左右的医疗报销，但由协议理赔变为正常理赔，意义还是不一样的。

协议理赔，原则上是拒赔，考虑到客户的实际情况，或合作的销售渠道等因素，保险公司愿意通融，本次全额或部分赔付，但后续理赔、续保可能会没有保障。

正常理赔，则是作出符合条款责任的赔付。后续理赔和续保，都不会受到影响。

经过这次理赔，C女士也对保险经纪人的专业作用有了新的认识，家人都建议接受协议理赔50%，还好有Figo的坚持争取，得到了正常理赔的结论，续保及后续理赔也有了保障。

收到锦旗，Figo太开心啦！！

5、Figo总结 

经过此次理赔，C女士感触颇多；Figo也收获了满满的经验，有几点总结如下：

 给投/被保险人的建议

学会自己看合同条款，而不能仅听业务员的忽悠。能赔还是不能赔，保险责任及责任免除，理赔具体要求等等，一开始就已经在合同条款中写得清清楚楚。

既不是公司大就赔得好，也不是业务员说得好就赔得好，根本还是在于条款写得好，才能赔得好。

在我们遇到理赔纠纷时，要懂得看合同、看病历资料、看保险法，利用合同条款和法律武器（保险法等），有理有据地保护自己的合法权益。

 专业应当是惠民利客的武器

要说保险经纪人的专业度体现在哪里，那就是理赔的时候，特别是理赔纠纷的时候。通过对保险法、合同条款的解读，运用保险知识、法律和医学知识，维护客户的合法权益，就是专业度的最佳体现。

精通保险法律、合同条款，是作为一名保险业务员的基本功。许多客户看不懂条款，或不愿意看或没时间看，我们要做的就是帮助他们研究和选择，投保的时候就要避免一些有坑的条款，理赔的时候根据条款规定，有理有据地维护客户的合法权益。

  真正代表客户的利益

要做到真正代表客户的利益，首先，肯定是需要我们的同理心，真正设身处地为客户着想，帮助分析材料和解读合同，利用一切可以利用的规则争取合法权益。真心为客户考虑，客户是一定可以感受到的。

另一方面，保险经纪人，是与保险公司平等的机构，独立承担法律责任，若经纪人出现销售误导或侵害客户利益的情况，需要独立承担法律责任，这就真正把经纪人的利益和客户的利益进行了捆绑，也一定程度上杜绝一些销售误导的发生。

  利用专业机构的力量

个人对保险公司直接处理理赔时，往往会感觉到无力和力量微弱，Figo这次也体会到了。然而，通过经纪公司办理理赔，至少有机构帮助客户争取合法权益，客户会感觉更加安心。

当然，作为专业保险中介机构，也可利用自身丰富的理赔经验和市场地位，让客户理赔流程更加顺畅。

最后，也是有教训的，当客户发生理赔时，Figo没有第一时间让客户通过我们办理理赔，就医住院时，也没用上医疗费用垫付功能，这些都是以后要改进的地方。