ERP实施前的准备工作有四项内容。
01.明确暴露情境并评估痛苦程度
成功实施ERP的前提就是取得患者强迫症状的足够信息。尽管我们可以通过标准化的强迫症心理测评问卷和相关表格搜集信息，但安排患者监控并及时记录自己的强迫症状这件事是非常有必要的。
从心理咨询的角度说，监控自己的症状表现本身就具有治疗效果。一旦患者监控自己的强迫症状，就有可能从客观的角度观察自己的认知、情绪和行为，这为摆脱症状奠定了基础。
有关强迫症状的具体信息应当包括：
• 引发强迫症状的具体情境；
• 患者感到痛苦情绪的强度；
• 患者的行为反应及其测量；
• 患者的认知内容。
对于上述信息，我们可以先收集前两条信息，其他信息安排在后面搜集。心理咨询师先要求患者记录在生活中“引发痛苦、回避和仪式行为的情境”，并记录自己在这些情境中的痛苦程度。明确强迫症症状的情境有三个线索。
• 痛苦：痛苦情绪是强迫症的情绪指标，痛苦情绪是最容易被患者觉察和识别的，但患者感到痛苦的时候，就要看看是什么引发了自己的痛苦，是外部的客观情境，还是内心中突然出现了某个想法、冲动、画面。
• 回避：回避是患者面对令其痛苦的情境时优先的行为反应。患者可能会在感到痛苦之后回避，也可能会有意无意地回避某种情境或从事某个活动而不用感到痛苦。
• 仪式行为：如果无法回避，患者就只能面对。患者的面对方式就是仪式行为，也就是过度重复的行为，这些行为可能是外部可见的操作，如强迫洗涤或反复检查，这些行为也可能是内心的操作，如转移注意，用相反想法或画面对抗等。
避免遗漏引发痛苦的情境非常重要，需要让患者理解各种痛苦情境就很有必要了。
常见的引发患者感到痛苦的情境：进入或处在某个情境（超市、桥上）、看见或听到什么（奇数、花圈、刀刃）、手摸到什么（门把手、钱）、意识到什么想法/冲动（会早死，想杀人）、头脑中出现什么画面（乱伦、亵渎神灵）等。
评估痛苦程度时通常用主观痛苦指数（SUDs）来描述，主观痛苦指数通常用0~10分的分值标尺来描述，也有人喜欢用0~100%的标尺来描述，还有人用情绪温度计（0~8级）来描述。在这些评估标准中，0表示没有一点痛苦，最高分（10分，或100%，或8级）表示感受到最大程度的痛苦。患者需要用0~10的数字来说明对当前情境的痛苦程度。
在明确了引发痛苦的情境和痛苦程度后，我们就可以进行排序工作了，由于暴露过程中涉及仪式行为阻止，我们就需要在ERP实施前获取这方面信息，另外，ERP程序现场暴露有一个目的——验证威胁性认知为假。
因此，我们还需要获取患者在引发痛苦的情境中，他的行为反应是什么，并针对其制定策略，还需要知道他的想法（威胁性认知）是什么。
表6-1 强迫症状记录表
我们可以在前面记录的基础上，安排患者回去继续监控，在之前记录表格的技术上增加想法和行为方面的内容（见表6-1）。
在患者觉察到痛苦的时候，咨询师要求患者思考在这个情境中自己担心或者害怕发生的事，并把它简单记录在“威胁性想法”中，面对这种情境，患者做了什么反应，患者的反应可能是回避，或者其他重复的行为（即仪式行为），如果是仪式行为，还需要注明持续时间（或次数）。
我们举几个例子来说明表格的填写（见表6-2）。
3月15日上午9:47，患者进入单位卫生间的时候，用手碰了门把手，立刻感到不舒服，评估为5分，这时她的想法是：“别人碰过门把手，我摸了可能会被传染疾病。”她进入卫生间后用随身携带的消毒纸巾擦手，用了5张纸巾。
3月16日下午5:50，患者开车回家，在路口遇上堵车，突然出现“全速启动冲撞前面的车”的想法，她为这个冲动感到难受，评估为7分，这时她的想法是：“我疯了吗？”于是她反复念叨：“阿弥陀佛，佛祖宽恕我。”念叨了8分钟，直到路面恢复畅通。
3月16日晚11:25，她躺在床上没有睡，脑子中突然想到自己可能命不长了，为此感到伤心，评估为6分，她的想法是：“我可能命不长。”于是和老公说话转移注意。当晚共出现这个想法5次，她都采用了转移注意的方式来应对。
表6-2 强迫症状记录表（示例）
02.对暴露情境按照痛苦程度排序
通过一周或更长时间的监控，我们就可以了解引发患者痛苦的各种情境，以及患者对于这些情境的痛苦程度。有了这些资料，我们就可以按照患者的痛苦程度，对强迫症状的各种情境按照从小到大的顺序进行排序。
03.制定暴露方案
实施ERP时，需要选择合适的起点，对于选择痛苦程度的哪个分值为合适的起点，不同的专家有不同的看法，大多数专家的建议在3~5分（满分10分）。
从增强患者的信心来说，前期的成功非常重要，我们不建议起点过高，选择3分的情境作为暴露的起点是合适的。除非患者求助动机强烈，我们没有必要选择更高的分值情境作为起点。
另外，为了保障患者并没有使用仪式行为，首个暴露应该选择安全行为为可见行为的项目，如洗手、反复检查等。
ERP的暴露需要反复实施，直到患者对情境的痛苦程度降至能够忍受的水平或者不再有痛苦。因此，在暴露过程中，患者需要对当前的正在暴露的情境进行反复多次的暴露，一般要求患者每日都进行暴露。患者对当前情境的暴露达到目标——痛苦降低和放弃仪式行为后，就可以选择排序在后的情境继续实施暴露，直到所有项目暴露完成。
为了巩固暴露的成果，增强患者继续暴露的信心，必要时安排对已经完成的暴露项目进行复习是必要的。通过复习患者可以看到自己的进步，也愿意继续前行，挑战更困难的项目。
04.社会支持
强迫症的咨询治疗主要依靠患者回家后独立实施，无论是想象暴露还是现场暴露。如果能够有家人和朋友陪伴或提供支持，对患者成功完成暴露的家庭作业非常重要。
家人或身边的朋友可能已经习惯了患者的强迫行为，如果患者要放弃强迫行为，他们通常也需要做出相应的改变。患者要做出改变时，需要对相关人员做出解释，希望他们配合做出相应的改变。这可能是有难度的，尤其是当他们不想让患者这么难受的时候，他们很难改掉多年来迁就患者的这些回避行为或仪式化行为的习惯。尽管如此，我们还是希望患者身边的人能做到两点。
停止效仿患者的仪式化或回避行为。若患者有强迫性洗涤行为，患者不仅会要求自己这样做，也会要求家人这么做，一旦患者要放弃强迫性洗涤，家人也需要放弃这样的方式。
必须停止为患者的强迫性担心提供任何保障，许多患者的安全行为往往就是家人的行动，如家人的陪伴、家人的承诺、家人替患者去做，等等。例如，患者问：“我是不是把煤气阀关了？”家人不能说：“我可以肯定你已经关了。”家人应该告诉患者：承诺或保证本身就是一种安全行为，对治疗没有帮助，反而会妨碍治疗。
除了这些，如果有个家人或朋友在治疗过程中提供一些支持，能够帮助患者走得更远和更好，这可以提高咨询的成功率，在患者困难的时候提供一些陪伴和鼓励是非常有必要的。患者需要找到合适的人来承担这个角色，这个朋友应该是这样的人：
能理解患者正在做的事情，也是希望能够提供帮助的人；
• 需要的时候能够有时间提供帮助，如果一个人不是总有时间，可以多找几个人；
• 对治疗计划抱有乐观的态度，不要找悲观者来帮你；
• 能够陪伴、督促和鼓励患者完成暴露任务。
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