药物治疗方案的制定（二）

二、治疗药物的选择

安全用药是药物治疗的前提

有效是选择药物时与安全同样重要的标准

经济主要受治疗成本的影响。

方便：一个药物的剂型和给药方案，应该尽量方便患者，否则会降低患者对治疗的依从性。

三、给药方案的制定

病情与药物基本确定后，选择最佳剂量、最佳剂型、最佳给药时间与间隔的组合，就是设计疗方案的过程。

产生治疗效应的最低血药浓度称为治疗阈，而出现机体能耐受的不良反应的最高血药浓度称为治疗上限。

二者之间的范围称为药物的治疗窗。

制定给药方案的目标是将血药浓度水平控制在治疗阈内。

达到这一目标需要考虑两个因素：

1、治疗窗的位置和宽度，这是由药效学因素决定。

2、血药浓度-时间曲线的形态特征，取决于药动学过程。

即使每日给药量相同，不同的给药方案对血药浓度的影响也会很大。

（一）根据药动学参数设计给药方案

1、根据半衰期设计给药方案（1）半衰期小于30分钟的药物：

维持这些药物的治疗浓度有较大困难，特别是治疗指数低的药物更是如此。

如肝素的半衰期为30min，这样的药物一般要静脉滴注给药。

（2）半衰期在30min至8小时的药物：

主要考虑的是治疗指数和用药的方便性。

治疗指数高的药物只需每1~3个半衰期给药一次，甚至频率还可以更低。

治疗指数低的药物，理论上需每个半衰期给药一次，若频率再高，也可滴注给药。

（3）半衰期在8~24小时的药物，最方便理想的给药方案是每个半衰期给药一次。

如需要立即达到稳态血药浓度，则首剂加倍。

（4）半衰期大于24小时的药物：

对于半衰期大于一天的药物，每天给药一次很方便，也可提高患者对医嘱的依从性。

如需立即达到治疗浓度，可给予一个出事的负荷量。

2、根据平均稳态设计给药方案

四、治疗药物监测

确定治疗方案后，即开始药物治疗的过程。

在此过程中，往往需要进行治疗药物监测治疗（TDM）。

治疗药物监测是通过测定血药浓度和观察药物临床效果，根据药动学原理调整给药方案，从而使治疗达到理想效果的一种方法。

（一）

一般情况下适用TDM的药物

治疗窗窄、毒副反应大且不易鉴别的药物，如茶碱、地高辛；

个体间血药浓度变化较大的药物，如三环类药物；

具有非线性动力学特征的药物，如苯妥英钠；

肝肾功能不良的患者使用主要经肝肾代谢、排泄的药物，如氨基糖苷类抗生素、利多卡因；

长期使用可能蓄积的药物；

合并用药产生相互作用而影响疗效的药物；

常规剂量下易出现毒性反应的药物。

（二）开展TDM的条件

血药浓度与临床疗效或毒副作用具有良好相关性，否则无法从血药浓度数据推测药效情况；

已知药物的治疗窗，否则给药方案的调整没有目标；

具有快速、稳定、灵敏、特异的检测方法，否则实施TDM不具有可行性。

由于多种原因，目前临床上真正开展TDM的药物数量有限。