腹腔丛及腰丛

2018/7/27

「腹腔丛及腰丛」

腹腔丛

最大的内脏神经丛，位于腹主动脉上段的前方、两侧肾上腺之间，环绕腹腔干和肠系膜上动脉根部的周围。丛内主要含有腹腔神经节、肠系膜上神经节、主动脉肾神经节等。来自内脏大、小神经、腰交感干的上位椎旁神经节发出的纤维、膈神经分支和迷走神经腹腔支等共同构成。腹腔神经节 位于两肾上腺内侧，接受内脏大神经中的交感节前纤维，大部分纤维在此节换发节后纤维。由腹腔丛和腹腔神经节发出的纤维，与来自迷走神经腹腔支的副交感纤维进一步相互交织，再形成多个次级内脏神经丛，随腹主动脉的分支分布于各腹腔脏器。

01＃腹腔神经节、腹腔丛及其阻滞定位＃

绝大多数腹腔丛阻滞用于癌性疼痛治疗，主要是胃或胰腺恶性肿痛的止痛。

      腹腔丛阻滞术。阻滞途径多在第1腰椎刺突旁7~10cm，贴第12肋下缘进针，针体与正中矢状面成角30°~45°。穿刺针将在7~9cm的深度触及第1腰椎体。如果触及骨面的位置较浅表，则有可能是碰到了横突。当确认第1腰体后，退针至皮下，增加针的角度，使针尖滑过椎体的外缘。在左侧，一旦针尖滑过椎体外缘，继续进针1.5~2.0cm或直到通过针的传导确定主动脉搏动；在右侧，滑过椎体后继续进针2~3cm。因为腹腔丛与主动脉关系密切，可能穿刺针会误入主动脉，但一般不会引发严重问题。注意阻滞时针尖勿入椎管内。实施腹腔手术若非全身麻醉，内脏神经可能阻滞不完全，因而操作中牵扯内脏极易引起疼痛和肌肉紧张。此时在直视下加用腹腔丛阻滞，常可收到良好效果。一般将胃推向左侧，在胃小弯附近透过小网膜触摸第1腰椎体，将腹主动脉、下腔静脉分别向左、右推，在前纵韧带前方注入药液，可使两侧腹腔神经节及内脏大、小神经完全阻滞。

02＃腰丛的阻滞定位＃

腰丛阻滞定位主要有腰大肌间隙法和腹股沟血管旁阻滞法。

腰大肌间隙法：经典的入路是在第4腰椎刺突下3cm、后正中线外侧5cm处垂直进针，触及第5腰椎横突，稍退针从第5腰椎横突上缘滑过，出现落空感即进入腰大肌间隙，此时即可注药。亦可在两侧髂嵴最高点连线上方1.5cm、后正中线外侧4cm处穿刺，触及第4腰椎横突后从该横突下缘下方向前进入腰大肌间隙。由于腰大肌间隙较广，腰丛分布也不很集中，所以腰丛阻滞需要较大的药物容量，临床用于下肢手术的麻醉和阵痛。

腹股沟血管旁阻滞法：患者仰卧，下肢轻度外展，于腹股沟韧带下方、股动脉外侧1cm处穿刺，穿刺针以45°角向头侧推进，两次突破感后出现异感回抽无血即可注药。腹股沟区的腰丛神经阻滞现在多在B超和（或）神经刺激器引导下施行。

目前腰丛神经阻滞临床上主要采用超声引导、神经刺激仪验证等现代技术手段。横突、腰大肌是寻找腰丛神经的重要标志。当穿刺针穿过横突平面并到达腰大肌时，0.5mA左右电流就可以引起腰丛所支配的股四头肌收缩，提示已到达腰丛神经附近，推注20~30ml局麻药就可以扩散并阻滞股外侧皮神经、股神经和闭孔神经，联合阻滞骶丛或坐骨神经可以阻滞麻醉单侧的下肢。

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