我上次发了一篇关于医保问题的宏观分析的文章，只是宏观分析医保业务，技术问题几乎没有谈，阅读量快接近四百，出乎意料，看来同行们也很需要这种通俗易懂全盘分析业务的文章。接下来我继续和大家聊聊现实中医保系统如何构建的。

一、继续宏观视角审视医保业务

    整个医保业务大体分两大块，一类是政府所主导的全民医保，下文简称“全民医保”；二类是商业医疗保险，下文简称“商业医保”。我们目前医保工作，主要应对政府主导的“全民医保”。“商业医保”这些年发展的很迅速，我敏锐观察到有保险公司的服务人员来医院调取相关资料非常频繁，说明“商业医保”正在快速成长，一句俗话商人无利不起早，商业从来都是提前布局，时机一到就要开干。如果是具有前瞻性的医院，现在就要思考布局信息化如何与商业保险对接，方便人民群众，只有先行一步，才能在未来更加开放医疗环境竞争中占据有利位置。

    虽然本人一直从事信息化的工作，大部分时间都在处理“全民医保”的问题，对“商业医保”这块知识了解甚少，但我还是给大家提个醒，培养一下大家的嗅觉，不要眼睛只盯着自己眼前这些事，远处来了另一头大象却视而不见。

    接下来我们聊聊 “全民医保”体系，首先它是由地级市组织起来形成地市医保，再形成省医保，再形成全国医保。举例说明，先组织形成“深圳市医保”、“广州市医保”、“江门市医保”，“长沙市医保”、“常德市医保”、“益阳市医保”，再形成“广东省医保”、“湖南省医保”，最后形成“中国医保”。所以我们得到“全民医保”第一个要点是按地域划分的。在一个地域当中怎样来开展医保业务，按特定的人群来划分，“职工”、“城乡”、“新生儿筛查”、“特定病种慢病患者”、“五保户”、“工伤”、“生育”、“离休干部”、“伤残军人”、“血透”、“优抚对象”等等，我们得到“全民医保”第二个要点是按特定人群划分的。再结合医疗主体，主要是区分门诊和住院，门诊一般是小额报销，住院一般是大额报销，我们得到“全民医保”第三个要点是按特定人群不同的医疗主体制定不同的医保政策。

二、如何具体开展医保业务

    经过上一小节的铺垫，你对医保的问题有了大致的认识框架。我们主要讨论“全民医保”的如何开展，“商业医保”暂不考虑。首先需要维护一个“医保基本目录”，一般以省级为单位来维护的，比如广东省医保基本目录，湖南省医保基本目录，但以后可能就是国家医保局来统一维护一个医保目录。只有纳入“医保目录”的项目才可能报销的。“药品项目”、“诊疗服务项目”、“耗材项目”简称“三大目录”，由它们组成“医保目录”。

    地市级或省级单位根据特定的人群实行特定主体制定相关的医保政策。比如特定病种慢性病的门诊报销，高血压、糖尿病等等，每人每月限额报销500元。

    医疗机构解读医保政策并改造信息系统连接进“结算中心”进行结算。顺便提一下异地医保基本原理，假设现在深圳医保患者到广州看病，要报销，其实在广州把费用上传深圳结算中心，再返回给广州完成结算。

三、医院端信息系统如何支撑医保业务

    为了把问题简化，我们只考虑“联网结算”这种模式。首先，信息化第一步识别参保人的身份，职工、城乡、门诊慢病等等。

  第二步，主体行为开始登记，区别患者是门诊还是住院，再登记要使何种医保结算，结算中心发布接口文档里面通常有一个“门诊/住院登记”模块。

  第三步，上传费用明细，通常会做一个医保项目对照本地项目上传，将患者所用费用上传给医保中心。

  第四步，主体行为结束登记，岀院登记，出院日期、诊断等信息上传。

  第五步，进行“医保结算”，“医保中心”返回一个“结算单”回来。起付线、报销比例、报销金额、自付金额等等信息组成的“结算单”。

  第六步，上传“出院小结”和“病案首页”给“医保中心”，主要目的以后方便查是否有医保违规。

  第七步，制作相应的报表，方便医保科的工作。