by： 桐君 丁英俊 小野姜汁
医学指导：东聿
本篇属“专业区”内容
需一定中医学基础
1.金匮肾气丸的误解
金匮肾气丸，首见《金匮要略》，也叫桂附地黄丸，肾气丸，八味地黄丸等等……
我们在此统一称金匮肾气丸吧。
大多数人对它的印象是微发肾气，温煦肾阳。
这当然没错，按照一般的理念，金匮肾气丸补肾阳，六味地黄丸补肾阴。
实际应用中也是如此，比如很多医生，对腰酸腿软、精神萎靡、乏力、阳痿早泄的病人
有怕冷、手脚凉就吃金匮肾气丸，怕热，口干舌燥就吃六味地黄丸。
一些教科书也这样教导，我手上的《方剂学》就这样总结：
这套理论由来已久，源头大约可以追溯到明代赵献可。
当年，赵先生提出了一套新理论，他认为，先天之火乃生命之本，养生治病当在此入手“一以贯之”。
据此理著书一本名：《医贯》。
书中论病，常七拐八拐推导一番，发现病根当责之于肾，然后，命门火衰用金匮肾气丸，肾水不足用六味地黄丸。
这理论虽有点道理，但也惹得一些人不爽，清代徐灵胎就BBS论战一般写了本《医贯砭》。
批评说《医贯》啰啰嗦嗦其实就讲了一句话：只要阴虚用六味，阳虚用八味，这就可以了，两方包治天下百病，实属庸医。
“千圣之妙诀已传，济世之良法已尽，所以天下庸医，一见此书，无不狂喜，以为天下有如此做名医之捷径，恨读之犹晚也。”
--徐大椿，字灵胎，号键盘居士。
咳咳，其实《医贯》也不是百病从肾治，全书就两方，批评有失偏颇。
但我们今天的重点不是谁对谁错。
而是，大约从那场论战后，阴虚用六味，阳虚用八味的观念，就在医生们心里播下了种。
肾阳虚喜用金匮肾气丸愈演愈烈了，这显然，是对它的误解！
金匮肾气丸究竟怎么用呢？
我们应从起源处来看。
金匮肾气丸出自《金匮要略》，共五处条文。
1. 脚气上入，少腹不仁者，八味丸主之
2. 夫短气有微饮，当从小便去之，苓桂术甘汤主之，肾气丸亦主之
3. 虚劳腰痛，少腹拘急，小便不利者，八味肾气丸主之
4. 男子消渴，小便反多，以饮一斗，小便一斗，肾气丸主之
5. 妇人病，饮食如故，烦热不得卧，而反倚息者，何也？师曰：此名转胞，不得溺也。以胞系了戾，故致此病。但利小便则愈，宜肾气丸主之。
这五句话，指明了金匮肾气丸的主治，即：肾气不足，气化失司，水液失调。
我们来详细分析。
1.
脚气上入，是指水液下注于足，造成腿脚的痿软（此脚气指脚部软弱无力）。
短气有微饮，是水饮上泛于肺，阻塞而成短气。此类病人还有咯吐咸痰的情况，需注意。
这体现了利水功能。
2.
少腹不仁是一种小腹紧张，不放松，拘紧不舒的感觉，一般认为是虚寒导致（原因有争议，也有认为是水停等，待议）。
我们以前曾记载过此种病案：尿频、尿急医案丨东聿医案精析
有的人不止小腹有感觉，还会连带到腰，出现腰酸无力得厉害，这就是：虚劳腰痛，少腹拘急。
这体现益肾气。
3.
男子消渴，小便反多，此处原因很简单，就是下焦气化失常，水液不能“重吸收”，泄漏而出，造成口渴却小便多。
这是温阳化气，其实本质上还是益肾气。
4.
妇人转胞条文，比较复杂，一般认为是指膀胱紧缩，尿液蓄积造成的一种症状。
总之，张仲景言简意赅：用这小药丸利小便就行了~
这体现了利小便功能，本质上还是在说利水。
所以，张先生用五段条文告诉了我们一个清晰的道理，金匮肾气丸的作用是两点：利水+益肾气。
单单说金匮肾气丸是补肾助阳化气，我认为，是不准确的。
仲景显然常用它治水病中阳虚所致者，若说它功用是“补肾助阳化气”，则大大误导人们用它去补肾，而忽视它强烈利水功能的事实。
所以，这是一剂利水益肾气药，绝对不是补肾温阳药。
此外要注意的是，金匮肾气丸是温肾阳，还是益肾气呢？
这点要在药物用量上来看。
金匮肾气丸中桂枝、附子，占总药重量的7.4%，《金匮》原文说每天服15-25丸，即大约6-10克。
一天吃两次，一个人一天才只服0.9-1.5克的桂枝、附子。
干地黄（八两） 薯蓣（四两） 山茱萸（四两） 泽泻（三两） 茯苓（三两） 牡丹皮（三两） 桂枝（一两） 附子（炮，一两）
上八味，末之，炼蜜和丸梧子大，酒下十五丸，加至二十五丸，日再服。
而温阳利水的真武汤，一天就需要10-15克的附子。
茯苓 芍药 生姜（切）（各三两） 白术（二两） 附子（一枚，炮，去皮，破八片）
附子中大者每枚合15克，中小及小者其均量在10克左右
显然，金匮肾气丸中的桂附，是“少火生气”之意，说温肾阳并不准确，而温和的益肾气则更佳。
2.如何使用金匮肾气丸
根据个人观点，来总结一下看病时如何用金匮肾气丸。
我们抓住主要适用症状，才能准确应用经方。
金匮肾气丸首要症状是：虚劳。
虚劳即指消瘦乏力。
病人自觉虚弱困乏、肌肉萎缩、形体消瘦，一般是使用金匮肾气丸的前提。
如果满面红光的消瘦，或油腻肥胖的疲劳，显然是要从郁、从湿来考虑。
第二是：腰痛或少腹拘急不仁。这是仲景在条文中多次提到的。
病人感觉腰酸，腰无力明显，甚至腰部怕冷。
少腹感觉肌肉发紧、不放松、拘急不适或麻木，有的人范围大一些，比如男性睾丸痛，女性阴道抽痛。
这是金匮肾气丸的重要使用指征。
第三是：小便不利或利。就是小便不通或小便太多。
可能有人不理解，怎么又利尿又止尿呢？
其实，这是恢复人体自身功能，让小便不通或太多两种病态都回归到“收放自如”。
病人有小便不畅，想排但排不出，严重些可能小腹胀、浮肿、甚至腹水，这些也可以认为是小便不畅。
要注意，这里病人应该是用力排尿，但仍无力排尽，滴滴答答留余沥，不是尿道堵塞的涩痛不利。
小便过多的特征，原文说的很清楚了，就是“以饮一斗，小便一斗”。甚至这类人的小便犹如膏脂，浮有一层油面。
白天小便尚可，但入夜小便频多，这也是金匮肾气丸适用的小便过多。
以上的小便，皆应该是较清的，若小便短赤，应慎用。
若病人具足以上三项主证，通过四诊合参又是阳虚水泛，那么金匮肾气丸基本用之无误。
若病人基本符合以上主证，又出现了以下或然证，那疗效会更好。
《金匮要略》中谈到：
消渴，即多饮多尿，提示可以用金匮肾气丸。
短气，胸闷气短的感觉，属水泛于上的。
转胞，就是尿潴留、小便不畅。
脚气，即下肢无力发麻或浮肿，是水盛于下的。
希望各位有所收获~
最后，还是要强调，金匮肾气丸绝对不是单纯的温补肾阳药，而是益肾气利水药。
因此，为医者，绝不应只见腰酸腿软、阳痿早泄、怕冷喜暖就嘱病人常服久服金匮肾气丸。
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