1.跟腱的解剖和病理生理
1.1跟腱的血供--可能是影响断裂的主要因素
跟腱长约15cm，其止点上方2~6cm血供较少，此处最窄，最薄弱。是断裂高发区域。主要有跟腱系膜（前系膜为主）提供血供。肌腱血供的来源：①肌肉—肌腱结合部；②周围结缔组织；③腱—骨结合部
1.2肌肉-肌腱抑制机制失效
导致不协调性超负荷。
跟腱断裂，可能是这两种机制综合作用引起。在血管稀少区，反复的微小创伤导致肌腱的炎性修复过程不能及时完成，当再次承受较大的机械应力时就会断裂。
跟腱断裂部位
2.跟腱断裂的发生机制
①形态上：跟腱自上而下逐渐变窄增厚，跟骨结节上方2～6cm最窄，此处最薄弱
②血供上：跟腱营养动脉造影显示，下段区域血供相对较少
③跟腱中的血管数随年龄的增大而逐渐减少
④长期慢性牵拉劳损：产生跟腱炎、腱周炎，跟腱组织变脆，影响跟腱血供
⑤药物：喹诺酮类抗生素、皮质醇类激素局部使用
3.诊断及临床评估
①Thompson挤压试验：俯卧位是，在小腿最大圆周的远端挤压腓肠肌，观察踝关节有无跖屈。若无运动，或者运动很弱，可以诊断。
Thompson征：A阴性；B阳性
②Matles检查：俯卧位主动屈膝90°，造成腓肠肌短缩。如果足在中立位或者轻微背伸，则可能有跟腱断裂。可以参考，但不能决定。
Matles检查
③Brein针刺检查：在跟腱近端经皮刺入针头，被动活动足踝，若针头随之运动，则说明跟腱是连续的。否则认为是断裂的。
④超声和MR都是明确诊断，非常好的检查方式。
3.治疗方案
总体上分为：开放式、有限切开、经皮微创缝合。急性跟腱断裂和慢性跟腱断裂的修复方式有所差异，分开阐述。
①所有急性跟腱断裂的患者，保守治疗都是一种选择；是所有。
②急性跟腱断裂，可以采用筋膜翻转，跖肌、腓骨短肌腱，进行增强修复；但是证据表明，其治疗结果并不优于简单的“端--端”缝合；
③相对禁忌症：
不可控制的内科疾病（糖尿病）；神经病变；皮肤、软组织条件不好；周围血管疾病；老年（大于65岁）及肥胖患者。
3.1急性跟腱断裂
3.1.1开放式跟腱修复
是跟腱修复的“金标准”：再断率低、重返运动率高、并发症率低，尤其适合运动员。
改良加强Kessler缝合
Krackow缝合，可能会影响断端血供
腓骨短肌的缝合开放加强缝合，注意与慢性损伤缝合的鉴别
Lindholm术：Kessler+腓肠肌肌膜翻转加强术
Lindholm术步骤
3.1.2 经皮微创跟腱修复
美观、创伤小；并发症：再发断裂（8%）、腓肠神经损伤（19%）。
主要是 Ma-Grififfth术式：可采用局麻。
步骤如下：
1.局麻或腰麻或全麻后；在跟腱断端凹陷处，近端2.5cm，两侧各做一个小切口；使用止血钳分离皮肤、皮下、及腱鞘膜；
2.使用直针穿0号不可吸收线，从外侧水平穿过肌腱至内侧切口；
红色箭头表示切口
3.使用直针交叉穿过跟腱后，从断端远侧穿出皮肤；使用刀片扩大穿出点。
红色代表小刺口
4.换上弯针，弯针由上述穿出点进入，并从远端跟腱的一半位置处穿出；
把针线穿至远端一半后穿出皮肤
红色箭头代表穿出位置，并且扩大刺口
*****此时，应该拉紧近端缝线*****
5.扩大穿出点后，分离皮下及腱鞘；回穿入穿出点；
直针穿出
6.扩大穿出点后使用弯针穿至近端；
内侧打结
7.在踝关节马蹄位打结；
维持踝关节马蹄位后打结
马蹄位是：马蹄图示看，应该是跖屈位。
术中图
术后处理：
第一个4周：术后即可，跖屈20度固定；不能负重；
第二个4周：更换为低跟的马蹄位短腿管型石膏；可耐受负重
第三个4周：去除石膏，做足尖--足跟站立位练习，逐渐恢复中立位；
第四个4周：继续做4周的跟腱牵伸练习。
3.2慢性（4-6周）或者陈旧性（超过2两周，有些认为是3周）跟腱断裂
特点：
1.跟腱断裂超过一周以后，断端之间有许多纤维组织增生，如不治疗，则会造成跟腱延长，后期跳高无力；
2.损伤在3月之内，清创之后缺损小于3cm，则可以直接修复；此种情况少见；
3.超过3月，且缺损大于3cm的，则需要其他技术重建。如：局部肌腱转位（拇长屈肌、趾长屈肌、腓骨长短肌、跖肌）可以桥接缺损、组织加强（V-Y成形、腓肠肌肌膜翻转技术）、合成材料或者同种异体材料。
肌腱转位桥接
腓骨短肌桥接改良加强版，注意与急性损伤缝合方式的鉴别
V-Y成形（3cm之内）
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