一般原则

• 放射治疗恰当与否应该由以肺癌放疗为主的放射肿瘤科医生来决定。
• 放疗在非小细胞肺癌各期都有着潜在的作用，无论是根治性还是姑息性治疗。所有III期非小细胞肺癌患者、因全身状况无法耐受手术的早期患者、拒绝手术的患者、或是高危的手术候选者和IV期患者都可能从局部治疗中获益

现代放疗的关键目标是使最大程度地控制肿瘤并最大限度地减少治疗毒性。最低技术标准是根据CT计划的三维适形放疗

当需要安全地实施根治性放疗时，适合行更先进的技术。这些技术包括4D-CT、PET/CT模拟、IMRT（调强放疗）/VMAT（容积旋转调强放疗）、IGRT（影像引导放射治疗技术）

• IMRT优选于3D-CRT。
• 采用先进技术的中心应该使用并记录针对具体方法的质量保证措施。

放疗模拟、计划和实施原则

• 模拟应通过CT扫描在使用合适的固定装置获取的放射治疗体位进行。
• PET-CT能够明显改善靶区制定的准确性，特别对存在明显肺不张或有静脉增强禁忌的患者。考虑到非小细胞肺癌快速进展的潜在可能，PET/CT应该最好在治疗前4周内获得。最理想的是在治疗体位下行PET/CT检查。
• 肿瘤和器官的运动，特别是呼吸产生的运动，应在模拟时予以评估或计入，最理想的是4D-CT检查
• 光子束的能量应根据肿瘤的解剖部位和光束路径进行个体化选择。在一般情况下，为了让光束在进入肿瘤之前通过低密度的肺组织，推荐的光子能量为4到10MV。
• 如果呼吸运动明显的话，应该控制呼吸运动。这些方法包括（但不限于）腹部压迫强迫浅呼吸、加速器射线束呼吸周期门控、实时肿瘤跟踪、主动呼吸控制（ABC）或辅导/生物反馈技术。
• 当应用SABR、3D-CRT/IMRT和质子治疗这些靶区周围剂量梯度陡峭的技术、危及器官（OAR）非常靠近高剂量区、或应用复杂运动控制技术时，推荐使用IGRT—包括（但不限于）正交对平面影像和体积影像（如CBCT或导轨CT）

靶体积、处方剂量和正常组织剂量限制

• GTV包含了己知影像和病理学评估中的病灶范围（原发灶和淋巴结），CTV包括推测的微浸润或播散区域，而PTV包括ITV（包括靶区运动边界）加上摆位和机械误差所致的摆位边界。PTV边界可以通过固定装置、运动控制和IGRT技术来缩小
• 正常组织的一致性的勾画对评价计划的安全性非常重要。参照RTOG肺勾画共识图谱。http://www.rtog.org/CoreLab/ContouringAtlases/LungAtlas.aspx

一般治疗信息

• 早期非小细胞肺癌（I期、选择性的淋巴结阴性的IIA期）

  • 对于那些因全身状况因素不能耐受手术或在胸部手术评估后拒绝手术的患者，推荐行立体定向消融放疗（SABR）（也称为SBRT）。立体定向消融放疗可获得好的原发肿瘤控制率和总生存率，优于常规分割放疗。
  • 立体定向消融放疗（SABR）也是手术高危患者（能够耐受亚肺叶切除但不能耐受肺叶切除术[如年龄≥75岁]、肺功能差）的合适选择。
  • 对于没有SABR的机构，可以谨慎地采用大分割或剂量增强的常规分割3D-CRT治疗方案替代。
  • 对于接受过手术治疗的患者，不推荐行术后放疗（PORT），除非是切缘阳性或分期上升为N2。

• 用于淋巴结阴性早期非小细胞肺癌的SABR

  • 立体定向消融放疗（SABR）的高剂量强度和适形性要求计划靶区（PTV）最小化。

  • 处方方案

    • 在SABR治疗中，剂量强度BED≥100Gy的高强度方案相比低强度方案，局部控制和生存都显著提高。54-60Gy/3f的方案是不安全的，应该避免。RTOG 0813前瞻性研究了5次方案的最大耐受剂量；初步结果表明在50Gy/5f方案中没有高级别的毒性发生。
    • SABR最常见用于大小不超过5cm的肿瘤

• 局部晚期非小细胞肺癌（II-III期）

  • 对于不能手术的II期（淋巴结阳性）和III期NSCLC患者，建议行同步化/放疗
  • 应通过采取支持治疗处理急性毒性反应以避免放疗中断和减少剂量。
  • 序贯化疗/放疗或单纯放疗适合用于无法耐受同步治疗的体弱患者。
    加速放疗方案可能是有益的，特别是如果同步化疗不能耐受（如在序贯或单纯放疗中）。
  • 术前同步化/放疗是IIIA期可切除患者（至少为N2且可行肺叶切除术治疗）的治疗选择，也被推荐用于可切除肺上沟肿瘤的治疗。
  • 对于可切除的IIIA期患者，术前化疗和术后放疗是一个备选方案。
  • 在非随机分析中，临床分期为I/II期而在手术后升期到N2+的患者，术后放疗作为术后化疗的辅助手段似乎显著提高生存。虽然最佳顺序尚未确定，但是术后放疗通常在术后化疗之后执行，和与化疗同步用于术后切缘阳性的患者。
  • 术后放疗不推荐用于病理分期N0-1的患者，因为在这种情况下术后放疗伴随更高死亡率，至少在旧放疗技术条件下是这样。

• 局部晚期NSCLC的常规分割放疗

  • 忽略选择性淋巴结照射（ENI）的受累野照射（IFI）允许增加肿瘤剂量，其与孤立淋巴结复发的低风险相关，在PET/CT分期患者中尤其如此。两项随机试验发现 IFI与ENI比较改善了生存，这可能与它实现了剂量增加有关。为了优化肿瘤的根治性剂量和/或降低正常组织毒性，IFI是合理的。

  • 处方方案

    • 最常见的根治性放疗的处方剂量是60至70Gy，分割为每次2Gy。最小应给予的处方剂量是60Gy。在非随机研究中，单纯放疗、序贯放化疗或同步放化疗的剂量递增与生存改善相关。尽管最佳的放疗剂量强度仍然是一个悬而未决的问题，但是，目前不建议常规使用74Gy这一高剂量。一项荟萃分析证明加速分割放疗方案改善生存，而个体化剂量增强的加速放疗正在一项随机研究（RTOG 1106）中进行评估。
    • 术前放疗的标准剂量是45-54Gy ，分割为每次1.8到2Gy。术前放化疗中给予根治性放疗剂量是安全的，可以获得预期的淋巴结清扫和生存率，但需要丰富的胸外科技术经验，以减少高剂量放疗后的手术并发症风险。
    • 在术后放疗中，CTV包括支气管残端和高危引流淋巴结站。完全切除后的标准剂量是50-54Gy，分割为1.8-2Gy/次，但可以对包括结外受侵或镜下阳性的区域在内的高危区增加剂量。因为手术后肺的耐受剂量似乎下降，所以肺的正常组织受量限制应该更保守

• 晚期/转移性非小细胞肺癌（IV期）

  • 放疗推荐用于局部姑息或防止症状出现（如疼痛、出血或阻塞）。
  • 在小部分经仔细筛选的体能状态好且接受胸内病灶根治性治疗的患者中，对孤立或局限转移灶（寡转移）的根治性局部治疗（包括但不限于脑、肺和肾上腺）延长了生存期。对这些病例中可以安全地对受累部位照射的患者，寡转移（数目未得到普遍定义，但临床上可达3-5个）的根治性放疗（尤其是SABR）是一种合适的选择。在2项随机II期试验中，将对寡转移灶进行局部巩固治疗（放疗或手术）组的患者与接受维持全身治疗组的患者或对于全身治疗中未出现进展的患者进行观察组对比，发现无进展生存期显著提高。
  • 在当前全身治疗方案治疗期间出现有限部位病灶进展（寡进展）时，对寡进展部位的局部消融治疗可能延长当前全身治疗方案获益的持续时间。

晚期/转移性NSCLC的姑息性放疗

• 姑息放疗的剂量和分次应根据治疗目的、症状、体能状态和逻辑考虑个体化给予。短程方案放疗与长疗程方案疼痛缓解率相似，因此在体能状态差和/或预期寿命短的患者中为首选