2020 V1 非小细胞肺癌NCCN指南药物治疗学习

肺癌预防和筛查

• 大约85%-90%病例与吸烟有关，减少肺癌死亡率需要公共卫生政策减少吸烟。
• 持续吸烟与第二原发肿瘤、治疗并发症，药物相互作用、生活质量下降、生存下降有关
• 有证据表明，与吸烟者生活在一起而吸二手烟的人群能增加20-30%肺癌风险
• 肺癌致癌物的输送系统中还好有高度成瘾性物质尼古丁，这使问题进一步复杂化。
• 建议对一些选择性的高危吸烟者和有吸烟史的人行低剂量CT进行肺癌筛查

临床表现

• 偶然发现疑似肺癌结节

  • 多学科评估+戒烟辅导

    • 风险评估

      • 患者因素
        • 年龄
        • 吸烟
        • 既往恶性肿瘤史
        • 家族史
        • 职业暴露
        • 其他肺部疾病（COPD、肺纤维化）
        • 暴露于传染性病原体（如真菌、结核）或存在感染的危险因素或提示感染的病史（如：免疫抑制、误吸、传染性呼吸道症状）
        • 放射影像学因素——最重要的因素是与先前的影像检查对比发生改变还是稳定
          • 肺结节的大小、形状和密度
          • 相关的肺实质异常（如疤痕或可疑炎性改变）
          • PET影像中的FDG活性

            • 实性结节见DIAG-2

            • 亚实性结节见DIAG-3

实性结节DIAG-2

• 胸部CT偶然发现实行结节

  • 低风险=少量或无吸烟史或其他已知的危险因素

    • ＜6mm——不需要常规随访
    • 6-8mm——6-12个月时行CT检查——稳定——考虑在18-24个月时复查CT
    • ＞8mm——考虑在3个月时行CT检查或PET-CT检查或活检

  • 高风险=吸烟史或其他已知的危险因素（一级家属中有肺癌的病史、暴露于石棉、氡或铀）

    • ＜6mm——12个月时行CT检查——稳定——不需要常规随访
    • 6-8mm——6-12个月时行CT检查——稳定——18-24个月时复查CT
    • ＞8mm——考虑在3个月时行CT检查或PET-CT检查或活检

亚实性肺结节随访DIAG-3

• 胸部CT偶然发现亚实性肺结节

  • 孤立纯磨玻璃样肺结节

    ＜6mm——不需要常规随访
    ≥6mm——在6-12个月时复查CT确定实性成份无增大或改变，然后每2年复查一次CT，直至5年

  • 孤立的部分实性肺结节

  ＜6mm——不需要常规随访
  ≥6mm——在3-6个月时复查CT确定实性成份无增大或改变，然后每年复查一次CT，直至5年；如果实性成份≥6mm，考虑行PET-CT或活检

  • 多发亚实性肺结节

  ＜6mm——在3-6个月时复查CT，如果稳定，考虑在2年和4年后复查CT
  ≥6mm——在3-6个月时复查CT，后续管理基于最疑似恶性的结节

诊断评估原则（DIAG-A）

• 临床上高度怀疑为I期或II期肺癌的患者（基于风险因素和影像学表现），手术前不需要进行活检

  • 活检增加时间、费用和操作风险，并且可能不是指定治疗决策所需要的
  • 如果强烈换衣不是肺癌并可用芯针活检或细针穿刺活检（FNA）来确诊，术前活检可能是合适的
  • 如果术中诊断看起来很困难或风险很高，进行术前活检可能是合适的
  • 如果在术前未获得组织学诊断，在肺叶切除、双肺叶切除或全肺切除前就有必要性术中诊断（如楔形切除或针吸活检）

• 支气管镜检查应该最好在计划好的外科切除手术中进行，而不是但单独操作

  • 支气管镜检查应该在外科手术前进行（见NSCL-2）
  • 手术前单独的支气管镜检查对治疗决策来说可能是不需要的，而且会增加时间、费用和操作风险
  • 如果是中央型肺癌，需要对活检、手术计划（如潜在袖状切除）或术前气道准备（如挖除梗阻的病灶）进行术前评估，术前气管镜检查可能是合适的。

• 对于多少书临床I期或II期肺癌，建议手术前行侵入性纵膈分期（NSCL-2）

  • 应首选在计划性手术前的起始步骤就对患者进行侵入性纵膈分期（纵膈镜检查），而不是作为一个单独的操作。
  • 单独的分期操作增加时间、费用、治疗协调、不便和麻醉风险
  • 对于临床分期中高度怀疑淋巴结为N2或N3或无法获得手术中细胞学或冰冻切片时，需要行术前侵入性纵膈分期

• 对于怀疑非小细胞肺癌的患者，可通过多种技术获得组织学诊断

  • 应常规所使用的诊断工具：
    • 痰细胞学
    • TBNA
    • 经胸空心针穿刺活检或细针穿刺活检
    • 胸腔穿刺术
    • 纵膈镜
    • VATS和开放手术活检
  • 为活检提供重要附加策略的诊断性工具包括：
    • 气管腔内超声（EBUS）引导活检
    • 超声内径（EUS）引导活检
    • 导航支气管镜

• 针对换这个个体的首选诊断策略应根据肿瘤大小及位置、时是否存在纵膈转移或远处转移、患者特征（如肺的病理改变或其他重大并发症）以及当地的经验和专业技能而定

  • 选择最优诊断步骤应考虑的因素：

    • 预期的诊断率（灵敏度）
    • 诊断的准确率，包括特异性以及应特别注意阴性诊断检查结果的可信度（即真阴性）
    • 组织标本的大小是否足够用于诊断和分子监测
    • 操作的侵入性和风险

• 首次诊断性活检首选创伤最小且受益最高的检查

  • 中央型肿块和可疑气管内受侵的患者应该行气管镜检查
  • 外周（外1/3）结节的患者可能从导航气管镜、放射超声内镜或经胸针吸活检获益
  • 可疑淋巴结转移的患者应该行支气管内镜超声引导下（EBUS）、食管超声引导下（EUS）、导航支气管镜下或纵膈下活检
  • 伴有癌性胸腔积液的肺癌患者应该行胸腔穿刺术和细胞学检查。初次细胞学结果阴性不能排除胸膜受侵。在进行以根治为目标的治疗前应考虑再行胸腔穿刺和或胸腔镜评估胸膜情况。

NSCLC初始评估和临床分期（NSCL-1）

• NSCLC

  • 初始评估

    • 病理学检查
    • 病史&体格检查（包括体能状态+体重减轻）
    • 胸部和上腹部CT平扫加增强扫描（包括肾上腺）
    • 全血细胞计数、血小板
    • 生化检查
    • 戒烟建议、辅导和药物治疗
    • 使用5A准则：询问ask、建议advice、评估assess、帮助assist、安排arrange
    • 综合姑息治疗

  • 临床分期

    • IA期 周围型 T1abc,N0——见NSCL-2
    • IB期，周围型 T2a,N0/ I期 中央型 T1abc-T2a,N0/ II期 T1abc-T2a,N0/ IIB期 T3，N0/ IIIA期 T3,N1——见NSCL-3
    • IIB期 T3侵犯，N0/ IIIA期 T4外侵，N0-1 或 T3,N1 或 T4,N0-1——见NSCL-5
    • IIIA期（T1-2，N2）/ IIIB期（T3,N2）——见NSCL-8
    • 分散的肺结节（IIB、IIIA、IV期）——见NSCL-8
    • 多原发肺癌——见——NSCL-10
    • IIIB期（T1-2,N3）/ IIIC期（T3,N3）——NSCL-12
    • IIIB期（T4,N2）/IIIC期（T4,N3）/ IVA期（M1a）（胸腔积液或心包积液）——NSCL-13
    • IVA期（M1b）（有限部位转移且胸部病灶可行根治性治疗）——见NSCL-14
    • IVB期（M1c）播散性转移——见NSCL-18

NSCL-2

• IA期（周围型 T1abc N0）的治疗前评估和初始治疗

  • 临床评估

    • IA期（周围型 T1abc N0）

  • 治疗前评估

    • 肺功能检查（既往没做过）
    • 支气管镜检查（首选术中进行）
    • 考虑纵膈淋巴结病理学评估
    • PET-CT扫描（既往没做过）

  • 纵膈淋巴结阴性

    • 可手术

      初始治疗：手术探查和切除+纵膈淋巴结清扫或系统性淋巴结取样——见辅助治疗（NSCL-4）

    • 全身状况不能耐受手术

      根治性放疗，包括立体定向消融放疗（SABR）

  • 纵膈淋巴结阳性

    • 见IIIA/IIIB期（NSCL-8）
    • 见IIIB/IIIC期（NSCL-12）

NSCL-3

• IB期，周围型 T2a,N0/ I期 中央型 T1abc-T2a,N0/ II期 T1abc-T2a,N0/ IIB期 T3，N0/ IIIA期 T3,N1

  • 治疗前评估

    • 肺功能检查
    • 支气管镜检查
    • 纵膈淋巴结病理学评估
    • PET-CT
    • 脑MRI增强扫描（II，IIIA期）（IB期可选）

  • 纵膈淋巴结阴性

    • 可手术

      • 手术探查和切除+纵膈淋巴结清扫或系统性淋巴结取样——见NSCL-4

    • 不能耐受手术

      • N0：根治性放疗，包括SABR——对高危的IB-IIB期，考虑辅助化疗（高危因素的例子可能包括低分化肿瘤，包括肺神经内分泌肿瘤、血管侵犯、楔形切除、肿瘤＞4cm、脏层胸膜受累和淋巴结状态不明[Mx]）
      • N1：根治性放化疗——Durvalumab（1类证据）。ps：durvalumab不推荐用于根治性手术切除后的患者

  • 纵膈淋巴结阳性

    • 见NSCL-8或NSCL-12

NSCL-4

• IA T1abc,N0/ IB T2a,N0/ IIA T2B,N0/ IIB 期（T1abc-T2a,N1）/ IIB T3,N0; T2b,N1/ IIIA T1-2,N2; T3,N1/ IIIB T3,N2 的辅助治疗

  • IA期 T1abc,N0

    • 切缘阴性（R0）——观察
    • 切缘阳性（R1,R2）——再次手术切除（首选）或放疗（2类证据）

  • IB T2a,N0/ IIA T2B,N0

    • 切缘阴性（R0）——观察或对高危病人行化疗
    • 切缘阳性（R1、R2）——再次手术切除（首选）±化疗或放疗±化疗（化疗用于IIA期）

  • IIB 期（T1abc-T2a,N1）/ IIB T3,N0; T2b,N1

    • 切缘阴性 （R0）——化疗
    • 切缘阳性
      • R1 再次手术切除+化疗或放化疗（序贯或同步）
      • R2 再次手术切除+化疗或同步放化疗

  • IIIA期（T1-2，N2；T3，N1）/ IIIB期（T3,N2）

    • 切缘阴性（R0）——化疗或序贯化疗+放疗（仅用于N2）
    • 切缘阳性
      • R1——放化疗（序贯或同步）
      • R2——同步放化疗

NSCL-5

• IIB期 T3侵犯，N0/ IIIA期 T4外侵，N0-1 或 T3,N1 或 T4,N0-1

• 治疗前评估

  • 肺功能检查
  • 支气管镜检查
  • 纵膈淋巴结病理学评估
  • 脑MRI平扫加增强
  • 对于邻近脊柱或锁骨下血管的肺上沟病变行脊柱+胸口入口MRI平扫+增强
  • PET-CT

• 临床评估

  • 肺上沟肿瘤——见NSCL-6
  • 胸壁/接近气道或纵膈/不可切除的病灶——见NSCL-7
  • 转移性病灶——局限转移的治疗（NSCL-14）/远处转移的治疗（NCL-17）

NSCL-6

• 肺上沟瘤（T3侵犯，N0-1）；肺上沟瘤（T4外侵，N0-1）的初始治疗和辅助治疗

• 临床表现

  • 肺上沟瘤（T3侵犯，N0-1）
    • 初始治疗——术前同步防滑链
    • 辅助治疗——手术化疗
  • 肺上沟瘤（T4外侵，N0-1）
    • 有切除可能
      • 术前同步放化疗
        • 重新评估手术，包括胸部CT平扫加增强或PET-CT
          • 可切除——手术+化疗
          • 无法切除——完全根治性放疗+化疗——durvalumab
    • 无法切除
      • 根治性同步放化疗——durvalumab

NSCL-7

• 胸壁、邻近气道或纵膈（T3侵犯，N0-1；可切除T4外侵，N0-1）；IIIA期（T4,N0-1）

  • 初始治疗

    • 手术（首选）

      • 切缘阴性——化疗
      • 切缘阳性
        • R1——再次切除+化疗或放化疗（序贯或同步）
        • R2——再次切除+化疗或同步放化疗

    • 同步放化疗或化疗

      • 重新进行手术评估
        • 手术
          • 切缘阴性——观察
          • 切缘阳性（R1,R2）——再次切除

• IIIA期（T4,N0-1）无法切除

  • 根治性同步放化疗
    • durvalumab

NSCL-8

• IIIA期（T1-2,N2）、IIIB期（T3,N2）、分散的肺结节（IIB、IIIA、IV期）的治疗前评估

  • IIIA期（T1-2,N2）、IIIB期（T3,N2）

    • 治疗前评估

      • 肺功能检查
      • 支气管镜检查
      • 纵膈淋巴结病理学评估
      • PET-CT
      • 脑MRI平扫+增强

    • 纵膈活检结果和可切除性

      • N2,N3淋巴结阴性——见NSCL-9
      • N2淋巴结阳性，M0——见NSCL-9
      • N3淋巴结阳性，M0——见NSCL-12
      • 转移性疾病——局限部位寡转移（NSCL-14）/远处转移（NSCL-17）

  • 分散的肺结节（IIB、IIIA、IV期）

    • 治疗前评估

      • 肺功能检查
      • 支气管镜检查
      • 纵膈淋巴结病理学评估
      • PET-CT
      • 脑MRI平扫+增强

    • 纵膈活检结果和可切除性

      • 分散的肺结节，统一肺叶（T3,N0-1）或同侧非原发肺叶（T4,N0-1）——见NSCL-10
      • IV期（N0,M1a）——见NSCL-10
      • 胸外转移性疾病——局限部位寡转移（NSCL-14）/远处转移（NSCL-17）

NSCL-9

• T1-3,N0-1（包括统一肺叶多发结节的T3）、T1-3,N2M0期

  • T1-3,N0-1（包括统一肺叶多发结节的T3）

    • 可切除
      • 初始治疗：手术切除+纵膈淋巴结清扫或系统性淋巴结取样
    • 全身状况不能耐受手术

  • T1-2,T3（侵犯除外），N2淋巴结阳性，M0

    • 根治性同步放化疗（I类证据）——durvalumab
    • 诱导化疗±放疗
      • 无明显进展——手术±RT
      • 进展
        • 局部进展——RT±化疗
        • 全身进展——见NSCL-14或NSCL-17

• T3（侵犯），N2淋巴结阳性，M0——根治性同步放化疗——durvalumab

NSCL-10

• 分散肺结节、疑似多原发肺癌

  • 分散的肺结节，同一肺叶（T3,N0-1），或同侧非一原发肺叶（T4,N0-1）

    • 手术
      • N0-1——化疗
      • N2
        • 切缘阴性——化疗或序贯化疗+RT
        • 切缘阳性
          • R1——放化疗（序贯或同步）
          • R2——同步放化疗

• IV期（N0,M1a）：对侧肺（孤立结节）——若都可治愈，按双原发肿瘤治疗

• 疑似多原发肺癌（基于存在活检证实的同发病灶或肺癌的病史）

  • 胸部增强CT
  • PET-CT
  • 脑MRI增强
    • 胸外病灶——NSCL-18
    • 无胸外病灶——纵膈淋巴结病理评估
      • N0-1——NSCL-11
      • N2-3——NSCL-18

NSCL-11

• 多原发肺癌（N0-1）

  • 无症状
    • 多发病灶
      • 发展成有症状的风险低——观察
      • 发展成有症状的风险高——有根治性局部治疗可能——保留实质切除（首选）或放疗或影像检查引导下的热消融
    • 孤立病灶
      • 有根治性局部治疗可能——保留实质切除（首选）或放疗或影像检查引导下的热消融
      • 无根治性局部治疗可能——姑息性化疗±局部姑息治疗或观察
  • 有症状
    • 有根治性局部治疗可能——保留实质切除（首选）或放疗或影像检查引导下的热消融
    • 无根治性局部治疗可能——姑息性化疗±局部姑息治疗或观察

NSCL-12

• IIIB期 T1-2,N3、IIIC期 T3,N3

  • 治疗前评估

    • 肺功能
    • PET-CT
    • 脑增强MRI
    • 通过以下方法获得N3疾病的病理确诊
      • 纵膈镜
      • 锁骨上淋巴结活检
      • 胸腔镜
      • 穿刺活检
      • 纵膈切开术
      • 超声内镜引导下活检
      • 超声支气管镜引导下活检

  • N3阴性——见NSCL-9

  • N3阳性——根治性同步放化疗——durvalumab

  • 转移性疾病——NSCL-14/NSCL-17

NSCL-13

• IIIB期（T4,N2）、IIIC期（T4,N3）、IVA期,M1a：胸腔或心包积液

  • IIIB期（T4,N2）、IIIC期（T4,N3）

    • 治疗前评估

      • PET-CT
      • 脑增强MRI
    • 通过以下方法获得N3疾病的病理确诊
      • 纵膈镜
      • 锁骨上淋巴结活检
      • 胸腔镜
      • 穿刺活检
      • 纵膈切开术
      • 超声内镜引导下活检
      • 超声支气管镜引导下活检

  • 对侧纵膈淋巴结阴性

    • 同侧纵膈淋巴结阴性（T4,N0-1）——NSCL-7
    • 同侧纵膈淋巴结阳性（T4,N2）——根治性同步放化疗——durvalumab

  • 对侧总各类淋巴结阳性（T4,N3）——根治性同步放化疗 ——durvalumab

  • 转移性疾病——NSCL-14/NSCL-17

• IVA期 M1a：胸腔或心包积液——胸腔穿刺或心包穿刺

  • 阴性——按相应的TNM分期治疗
  • 阳性——如果需要行局部治疗

NSCL-14

• IVA期，M1b：寡转移

  • 治疗前评估

    • 脑增强MRI
    • PET-CT
    • 如果可能，转移灶行病理确诊

  • PS 0-1

    • 确诊寡转移
      • 脑——单纯立体定向放宿舍外科或如果有症状，手术切除或确诊后接着行SRS或全脑放疗
      • 其他部位——NSCL-15
    • 多发转移——NSCL-18

  • PS 2-4

    • NSCL-18

NSCL-15

• 胸部病灶治疗

  • 可行根治性治疗

    • 考虑全身治疗并重新分期确诊没有进展或继续进行根治性治疗

      • T1-3,N0——纵膈淋巴结病理评估和手术切除或SABR
      • T1-3,N1——纵膈淋巴结病理评估和手术切除或根治性放疗或放化疗
      • T1-3,N2/ T4,N0-2——根治性放化疗

        • 对转移灶性根治性局部治疗——如果既往没有做过，考虑性全身治疗

NSCL-16——根治性治疗完成后的监测

• 无临床/放射影像学病灶证据

  • I-II期（初始治疗包括手术±化疗）
    • 病史&体格检查和胸部CT平扫±增强，每6月1次，持续2-3年；然后病史&体格检查和低剂量胸部CT平扫，每年1次
  • I-II期（初始治疗包括放疗）或III期或IV期（所有部位的寡转移灶均接受以根治性为目标治疗）
    • 病史&体格检查和胸部CT平扫±增强，每3-6月1次，持续3年；然后病史&体格检查和胸部CT平扫±增强，每6月1次，持续2年；然后病史&体格检查和低剂量胸部CT平扫，每年1次
    • 残留病灶或发下新的放射影像学异常可能需要更频繁的影像检查
  • 戒烟
  • PET-CT或 脑MRI非常规推荐

复发

  行PET-CT或脑MRI
    治疗见NSCL-17

NSCL-17——复发或转移患者的治疗

• 局部区域复发或有症状的局部疾病

  • 支气管内阻塞

    • 激光/支架/其他手术
    • 外照射放疗或近距离治疗
    • 光动力治疗
    • 再次切除（首选）
    • 外照射放疗或立体定向放射消融放疗

  • 复查

    • 无肿瘤播散——观察或NSCL-18
    • 有肿瘤播散的证据——NSCL-18

  • 可切除的复发

    • 再次切除
    • EBRT或立体定向放射消融放疗

  • 复查

    • 无肿瘤播散——观察或NSCL-18
    • 有肿瘤播散的证据——NSCL-18

• 纵膈淋巴结复发

  • 未曾放疗——同步放化疗
  • 曾经放疗——全身治疗

    • 复查

      • 无肿瘤播散——观察或NSCL-18
      • 有肿瘤播散的证据——NSCL-18

• 上腔静脉阻塞

  • 同步放化疗±上腔静脉支架
  • 外照射放疗±上腔静脉支架
  • 上腔静脉支架

    • 复查

      • 无肿瘤播散——观察或NSCL-18
      • 有肿瘤播散的证据——NSCL-18

  • 严重咯血

    • 外照射放疗或近距离治疗
    • 激光或光动力治疗或栓塞
    • 手术

      • 复查

        • 无肿瘤播散——观察或NSCL-18
        • 有肿瘤播散的证据——NSCL-18

• 远处转移

  • 局部症状

    • 姑息性外放射治疗

  • 弥漫性脑转移

    • 姑息性外放射治疗

  • 骨转移

    • 如果有骨折风险，骨科固定+姑息性外放射治疗/考虑为双膦酸盐或地诺单抗治疗

  • 寡转移——NSCL-14

  • 播散性转移——NSCL-18

NSCL-18~31——转移癌的全身治疗

• NSCL-18——组织学亚型和分子监测

  • 晚期或转移性疾病

    • 用足够的组织进行分子检测确定组织学亚型
    • 戒烟辅导
    • 综合姑息治疗

  • 组织学亚型

    • 腺癌/大细胞癌/其他组织学不明确的NSCLC

      • 分子检测——EGFR/ALK/ROS1/BRAF
      • PD-L1检测
        • EGFR基因敏感突变阳性——NSCL-19
        • ALK阳性——NSCL-22
        • ROS1阳性——NSCl-25
        • BRAF V600E阳性——NSCL-26
        • PD-L1≥1%和EGFR，ALK，阴性——见NSCL-28
        • EGFR，ALK，ROS1，BRAF阴性和PD-L1＜1%——见NSCL-30

    • 鳞状细胞癌

      • 分子检测
        • 对于从未吸烟的患者或小的活检样本或混合组织学类型，考虑行EGFR突变和ALK检测
        • 对于小的活检样本或混合组织学类型考虑行ROS-1和BRAF检测
        • 实施的检测应作为广泛分子分析一部分
      • PD-L1检测（I类证据）
        • EGFR基因敏感突变阳性——NSCL-19
        • ALK阳性——NSCL-22
        • ROS1阳性——NSCl-25
        • BRAF V600E阳性——NSCL-26
        • PD-L1≥1%和EGFR，ALK，阴性——见NSCL-28
        • EGFR，ALK，ROS1，BRAF阴性和PD-L1＜1%——见NSCL-31

NSCL-19——EGFR敏感突变一线治疗

• 一线全身治疗前发现EGFR突变

  • 一线治疗

    • 奥西替尼——进展——NSCL-20
    • 厄洛替尼
    • 阿法替尼
    • 吉非替尼
    • 达克替尼
      • 进展——NSCL-21

• 一线全身治疗期间发现EGFR突变

  • 一线治疗

    • 完成计划的化疗或中断，接着予奥西替尼（首选）——进展——NSCL-20
      • 或厄洛替尼或阿法替尼或吉非替尼或达克替尼——进展——NSCL-21

NSCL-20——奥西替尼治疗中进展的后续治疗

• 无症状——对寡转移早行根治性局部治疗+继续奥西替尼

• 有症状

  • 脑——对寡转移灶行根治性局部治疗+继续奥西替尼——进展，行多发病灶治疗

  • 全身

    • 孤立病灶——对转移灶行根治性局部治疗+继续奥西替尼或多发病灶治疗
    • 多发病灶——见初始全身治疗料选择/腺癌——NSCCL-30/鳞状细胞癌——NSCL-31

NSCL-21——厄洛替尼、阿法替尼、吉非替尼或达克替尼治疗中进展的后续治疗

• T790M检测

  • 无症状

    • 对于寡转移灶考虑行根治性局部治疗
    • 如果T790M+，用奥西替尼
    • 继续厄洛替尼、阿法替尼、吉非替尼、达克替尼——进展——多发病灶治疗

    • 有症状

      • 脑

        • 对于寡转移灶行根治性局部治疗
          • 如果T790M+，用奥西替尼
          • 继续厄洛替尼、阿法替尼、吉非替尼、达克替尼——进展——多发病灶治疗

      • 全身

        • 孤立病灶

          • 对于寡转移灶行根治性局部治疗
          • 如果T790M+，用奥西替尼
          • 继续厄洛替尼、阿法替尼、吉非替尼、达克替尼——进展——多发病灶治疗

        • 多发病灶

          • T790M+——如果之前没用过——奥西替尼——进展——NSCL-20
          • T790M- —— 见初始全身治疗选择/ 腺癌NSCl-30/ 鳞状细胞癌NSCL-31

NSCL-22 ALK重排阳性患者的一线治疗

• 一线治疗前发现ALK重排

  • 首选艾乐替尼或布格替尼或色瑞替尼——进展——NSCL-23
  • 可选择克唑替尼——进展——NSCL-24

• 一线治疗期间发现ALK重排

  • 完成计划的化疗或中断，接着给予艾乐替尼（首选）或布格替尼或色瑞替尼——进展——NSCL-23
    • 或克唑替尼——NSCl-24

NSCL-23——艾乐替尼、布格替尼或色瑞替尼治疗中进展的后续治疗

• ALK重排阳性

  • 无症状

    • 对寡转移灶考虑行根治性局部治疗
    • 继续艾乐替尼或布格替尼或色瑞替尼

  • 有症状

    • 脑

      • 对寡转移灶考虑行根治性局部治疗
      • 继续艾乐替尼或布格替尼或色瑞替尼
        • 如进展，劳拉替尼或初始治疗选择

    • 全身

      • 孤立病灶
        • 考虑行根治性局部治疗/ 继续艾乐替尼或布格替尼或色瑞替尼
      • 多发病灶
        • 劳拉替尼或初始全身治疗选择

NSCL-24克唑替尼治疗中进展的后续治疗

+ ###ALK重排阳性克唑替尼治疗中进展
  + ####无症状
    + 对寡转移灶考虑行根治性局部治疗/ 继续克唑替尼/ 艾乐替尼或布格替尼或色瑞替尼
  + ####有症状
    + #####脑——对寡转移灶考虑行根治性局部治疗/ 艾乐替尼或布格替尼或色瑞替尼
    + #####全身
      + 孤立病灶——考虑行根治性局部治疗/ 继续克唑替尼
      + 多发病灶——艾乐替尼或布格替尼或色瑞替尼/ 初始全身治疗选择
###如进展，劳拉替尼或初始治疗选择

NSCL-25 ROS1重排阳性患者的一线治疗和后续治疗

• 一线全身治疗前发现ROS1重排

  • 首选克唑替尼或恩曲替尼或色瑞替尼

    • 进展——劳拉替尼或初始全身治疗

• 一线全身治疗期间发现ROS1重排

  • 完成计划的化疗（包括维持治疗）或中断，接着给予克唑替尼（首选）或恩曲替尼（首选）或色瑞替尼

    • 进展——劳拉替尼或初始全身治疗选择

NSCL-26 BRAF V600E突变阳性患者的一线治疗和后续治疗

• 一线全身治疗前发现BRAF V600E突变

  • 首选推荐达拉非尼+曲美替尼
  • 其他推荐 维罗非尼或达拉非尼或初始全身治疗选择

• 进展

  • 初始全身治疗选择
  • 如果一开始选择的是初始全身治疗，则进展后可选达拉非尼+曲美替尼

• 一线全身治疗期间发现BRAF V600E突变

  • 完成计划的化疗（包括维持治疗）或中断，接着给予达拉非尼+曲美替尼

• 进展

  • 见初始全身治疗选择

NSCL-27 NTRK阳性患者的一线治疗和后续治疗

• 一线全身治疗前发现NTRK融合

  • 拉罗替尼或恩曲替尼或初始全身治疗

    • 如进展，则替尼治疗改全身治疗，全身治疗改替尼

• 一线全身治疗期间发现NTRK融合

  • 完成之前计划的全身治疗方案（包括维持治疗），或中断该方案，接着给予拉罗替尼或恩曲替尼

    • 进展

      • 初始全身治疗选择

NSCL-28 PD-L1表达阳性（≥50%）且EGFR、ALK阴性或未知和无使用帕博丽珠单抗或阿特珠单抗禁忌

• 腺癌、大细胞癌

  • 首选帕博丽珠单抗或（卡铂/顺铂）+培美曲塞+帕博丽珠单抗
  • 其他推荐——卡铂+紫杉醇+贝伐单抗+阿特珠单抗

• 病情缓解或稳定

  • 继续维持治疗

    • 帕博丽珠单抗
    • 帕博丽珠单抗+培美曲塞
    • 阿特珠单抗+贝伐单抗

  • 疾病进展

    • 考虑全身治疗或后续治疗

• 鳞状细胞癌

  • 首选帕博丽珠单抗
  • 或卡铂+ （紫杉醇 或 白蛋白结合型紫杉醇）+帕博丽珠单抗

  • 病情缓解——继续维持治疗——帕博丽珠单抗

  • 疾病进展——全身治疗或后续治疗

NSCL-29——PD-L1表达阳性（≥1%-49%）且EGFR、ALK阴性或未知和无使用帕博丽珠单抗或阿特珠单抗禁忌

• 腺癌、大细胞癌

  • 首选（卡铂/顺铂）+培美曲塞+帕博丽珠单抗

  • 其他推荐

    • 卡铂+紫杉醇+贝伐单抗+阿特珠单抗

    • 用于某些情况的方案——帕博丽珠单抗

  • 病情缓解——继续维持治疗——帕博丽珠单抗

  • 疾病进展——全身治疗或后续治疗

NSCL-30 腺癌、大细胞癌、组织学亚型不明确非小细胞肺癌患者

• PS0-2

  • 全身治疗——肿瘤疗效评估

    • 进展

      • PS 0-2
        • 首选全身性免疫节点抑制剂纳武单抗或帕博丽珠单抗或阿特朱单抗
        • 其他推荐：多西他赛或培美曲塞或吉西他滨或雷莫芦单抗+多西他赛
      • PS 3-4——最佳支持治疗

    • 病情缓解或稳定

      • 4-6周期——肿瘤疗效评估
        • 进展——见上述后续治疗
        • 病情缓解或稳定
          • 继续维持治疗
            • 贝伐单抗
            • 培美曲塞
            • 贝伐单抗+ 培美曲塞
            • 帕博丽珠单抗+培美曲塞
            • 阿特珠单抗和或贝伐单抗
            • 吉西他滨
          • 换药维持治疗——培美曲塞

NSCL-31 鳞状细胞癌

• PS 0-2——全身治疗——肿瘤疗效评估

  • 进展

    • PS 0-2

      • 首选全身性免疫节点抑制剂
        • 纳武单抗
        • 帕博丽珠单抗
        • 阿特珠单抗
      • 其他推荐
        • 多西他赛或吉西他滨或雷莫芦单抗+多西他赛

  • 缓解或稳定

    • 4-6周期——肿瘤疗效评估

      • 进展——见上述

      • 缓解或稳定

        • 继续维持治疗
          • 帕博丽珠单抗
          • 吉西他滨
        • 换药维持治疗
          • 多西他赛

• PS 3-4——最佳支持治疗