前言：

要么你给中肺中指，要么中肺给中指你～

                                                                                                                    ——Dr.Seedson

（前者的意思是你要熟悉中叶的解剖手术台上才能游刃有余，后者的意思是中肺切除术，往往是5个肺叶切除中最容易让你扑街的～）

本系列只谈操作～

（相信我，胸外科医生更重要的修为在于术前评估，术后短期和长期管理）

---

术者：Todd L. Demmy

单位：Roswell Park Cancer Institute

好，我们今天先谈谈如何恰当地“给中指”～

视频的一开始就示范了给“中指”

虽然说，视频的一开始就给了“给中指”的示范，但是我觉得其实是多余的，因为，这个动作主要用于打第一个洞（我不管你是三操作孔的第一个观察孔，还是单孔操作的唯一那个孔，我都建议这样给一下“中指”，拿拿个“干架前的气势”）。原因是，对于且尤其是长期慢性肺病的人，长期炎症/或二次手术等造成的胸膜粘连，你打完个洞然直接“怼”个器械进胸腔，其实是很危险的，因为我看到过下级医院不止1次的“一开始就见红”——把肺给“怼”爆了！～当然，我是听到过狡辩的：“这是要切除的肺～” 或者“补补就好，问题不大～”，但于我而言，这都是許せない（yu ru se na i）的！（除了实习生/低年资住院医/医龙一开始的伊集院外，还能忽悠谁啊？）

因此，“伸中指”最重要的作用，就是分离孔下方可能出现的粘连，确保有足够安全的操作空间。

开干

正如处理上叶一样，也是把中叶和上叶一起翻过来，观察一下（隔神经和纵隔后胸膜的关系～）

“云感、棉柔、轻薄”的感觉太好～

是的，这种组织，推着推着就开了～

准备来三联咯～

三联～但是“魔鬼在细节”

留意到，术者是用到了“鸟嘴”血管钉～ 因为中叶的血管相比上叶和下叶来说，更细更脆弱

我是不会告诉你们以前看到过一个“傻X”用普通的白钉，然后插入钉子角度不对，“霸王硬上弓”，最后弄破了这个静脉，手术20min中转开胸～（是的，高手20min可能已经差不多拿下肺叶了，他还在过血管还中转开胸，期间一直问候一助的母亲......）

然后到气管

基本就是在刚刚断开血管的“下方”

记得“在弄得别人上气不接下气之前”（你断了别人的气管呀！），一定要清理得“干干净净”～

记得处理淋巴结

复习一下理由：1.不能够在打气管后剩下淋巴结；2.更好地暴露术野。

人话：

是的，往往清理完淋巴结之后，气管就会“裸露”在你眼前：

但是这里还是有一个“细节”～

因为我说了嘛，中叶的结构一般比较小，比较嫩，处理这个气管其实紫钉就够了，不太必要用到绿钉（不总是绿绿更健康的～）

处理动脉：

还是那句，中叶组织疏松，操作要轻柔～

经典三联：过线-过钳-断开

三联

中切切除还有一点：就是要寻找剩下的中叶和上叶的边界：

人话の魔鬼在细节：

这是真正的魔鬼：

首先我们必须要意识到“右肺中叶和上叶关系密切”，当我们看到肿瘤靠近上叶，或者靠近肺门侧（不是外周）的时候，肿瘤的大小，位置，确定了我们要不要把部分上叶也切一点。

相信学过外科学的同学都知道什么是“安全距离”的概念，就是切缘要离开肿瘤边边要有一定距离。当然，我一直想做一点科研挑战这个“绝对领域”（ぜったいりょういき， Zettai ryōiki），但是这个已经超出这个技术贴讨论的范围了～

我指的是这个，不是“那个”～～

另外一点就是，中叶，其实就是第4肺段和第5肺段，对于外科技术越来越精的今天，对于非常小的肿瘤，已经在做段切除了。有研究指出，内侧段的肿瘤较外侧段的肿瘤更容易复发，理由可能是因为内侧段的肿瘤更靠近肺门，更容易向肺门区域的淋巴转移（“近水楼台先得月”）。这也是超越了技术贴讨论的范围了～

不废话，操作如下：

辨认分界（图1红色虚线：分界；图2红色虚线圈圈：肿瘤），切断（图3-5），肋间神经阻滞（图5，减少术后疼痛）

后记：

本系列不谈淋巴结清扫～

参考文件：

1.视频来源：http://www.annalscts.com/article/view/483/579