到医院看病要先诊断，也就是知道了什么病。然后怎么治呢？这一步，肯定也是你最关心的环节。这节课就说说这个环节。
开始之前，我先给你讲个小故事。
病人肚子疼到医院看病，医生检查完之后说，“你先躺着，等我一会儿”。病人躺下等医生，左等不来右等不来。于是他坐起来，发现医生正在上网搜“肚子疼怎么治？” 。 病人“噌”一下子从床上跳下来，一溜烟就跑了。
当然了这是个笑话。但是，医生查资料给病人看病可不稀奇，我还真遇见过。十几年前，我刚到美国做访问学者，看到主治医生查房的时候，每个小医生人手一个Pad。主治医生说到一个病的时候，每个医生赶紧查，然后按照Pad上面说的给病人开药。我当时想，这些美国医生脑子不好使。在中国，医生要是敢当着病人的面查怎么治病，病人肯定吓跑了。
但是，后来我发现全美国的医生都是这么干的。在今天，全世界的医生，对于绝大多数的常见病，也都是这么干的。那你一定好奇医生们在查啥呢？他们在查指南。
指南的全称是临床诊治指南，它的定义是：针对特定的临床情况，系统制订出的帮助临床医生和患者做出恰当处理的推荐意见。为什么要有指南呢？其实，咱们到医院治病最担心什么呢？你不说我也知道，你担心自己接受的治疗是不是最好的？医生的水平如何？会不会技术不行？会不会因为想挣钱，过度医疗？指南就是解决所有这些问题的。
它是一套标准化的方案，对医生治病的每一个环节都有建议。
比如，怎么检查、怎么治疗、怎么手术、怎么用药、剂量多少、联合用什么药。几乎所有的常见病都有这么细的指南。同时，对于同一种病，不论这种病有多简单，都会用到多个不同的指南。
就拿阑尾炎这种外科医生入门级的手术来说，也至少要用到4个指南。麻醉有《麻醉学操作指南》；手术有《阑尾炎诊治指南》；术后要用到《抗菌药物在围手术期的预防应用指南》；如果感染严重，还会用到《抗菌药物临床应用指南》。再比如，冠心病的病人，可能要用到至少10个指南。包括《高血压管理指南》、《中国心血管病预防指南》等等。
指南就是这么重要。它几乎涵盖到了临床上所有的常见病，以及常见病里所有的类型。一个医生规范地应用指南，就可以保证病的基本治疗。也就是说，指南是最基础、最标准、最规范的方案。按照这个方案做，就可以避免不同操作者的水平差异带来的治疗差异，还能保证效果、降低风险。
指南保证基本和规范的治疗
举个你熟悉的例子。遇到心脏骤停的病人，我们应该立刻心肺复苏，不能等。这个时候，无论是协和医院、北医三院、华西医院、瑞金医院、同济医院等等这样大医院的医生，还是卫生院的护士，或者是马拉松赛场的急救员，甚至是一个完全不懂医的普通人，只要掌握了这个指南，心肺复苏的操作手法就基本一致。
指南用规范的流程解决水平差异问题。
除此之外，指南对于每个环节都有清晰的指示。比如，心外按压的次数是100-120次/分，按压的深度要达到至少5厘米，每按压30次，要给病人做两次人工呼吸，还要尽量减少按压中断时间。这些清晰的指标保证了一定的成功率，先尽力救命，同时也避免了不规范带来的风险，比如把肋骨压断了等等。
在临床工作中，越是常见病，研究也就越透彻，它的指南就越规范、越厉害。不按指南操作的风险也就越高。这是指南的第一个特点，它是地板，保证了最基本、最规范的治疗。
指南不断迭代升级
既然指南这么重要，那么制定指南的过程必须科学。首先，制定指南用到的科学方法，叫做循证医学。循证，也就是让证据说话，把证据转化为最好的临床指导建议。把世界上治疗这个病全部的、最好的证据拿来评估，并根据这些证据制定治疗建议，这就是循证医学。在后面会有一节课专门来讲循证医学，这里就不多说了。
其次，制定指南的人是这个领域和相关领域的专家，加上基层医院代表，再加上患者代表和循证医学专家，这些人一起检索最好的证据，制定指南。指南制定团队的多样性和科学的方法，保证了指南的科学性。
指南的基础是证据。所以，只要有关键的新证据出现，指南就要迭代升级。
比如，刚才我说到的《心肺复苏指南》，每年都会迭代一次。在以前，按压频率规定为≥ 100 次 / 分，但是到底多少次最好呢？原来的指南没有说明。最新版的指南解决了这个问题，它规定100-120 次 / 分最好。这样既保证了安全，也让按压者能够保存体力，提供高质量的抢救。所有的指南都在根据新证据升级迭代。
比如美国神经病学学会（AAN）要求，每3年更新一次对于神经系统疾病的指南。欧洲心脏病学会（ESC）要求，每4年更新一次对于心血管疾病的指南。有些证据更新快的医学领域，则随时可能更新指南。
不断地升级迭代，保证了指南的前沿性和时效性。永远是利用最新的证据，给病人制定治疗方案。这是指南的第二个特点。
灵活运用指南带来更好的治疗
但是，每个病人又是千差万别的个体，指南只是地板，它不是天花板。这是指南的第三个特点。
举个例子。
做双眼皮手术的时候，指南就会根据人的基本情况，包括上眼睑肿不肿、眼睑弧度、走形、眼睛和整个脸的宽度的比例、眼睛的高度等等，给出具体的操作方案。按照这个方案，每个医生都可以按照传统的“三庭五眼，四高三低”的美学观点割出一个双眼皮，还能保证不出错，别把下眼皮给切了。
但是，指南不是天花板。有经验的医生，可以在这个基础上灵活运用指南。比如，不仅保证割出双眼皮，还能根据人的脸型、五官甚至气质，按照东方人的审美观点，让人的眼睛有神，所谓画龙点睛。这就是指南解决不了的问题了。
再比如，同样是心肺复苏，ICU的医生和急诊科的医生最有经验，因为抢救太多了。病人是完全不同的个体，按照指南保证了流程的规范。灵活运用指南，具体情况具体分析，又给指南带来了活力。
十几年前，我们收治了一个溺水的女大学生。这个女生傍晚在学校游泳，被发现的时候已经仰着漂在水面上了。校医院的医生立刻给她做心外按压，气管插上管，一路按压着送到了医院。校医院的医生按照指南按压，给这个病人争取了时间。如果只是干等着，等送到医院就算有再好的设备，做什么也都晚了。这个女生送过来后，我们立刻抢救，但是太难了。无论怎么按压，监护仪上始终连一个自主心跳的电信号都没有。她缺氧时间太长了，希望渺茫。
按照指南，我继续按压。我的胳膊都压疼了，大颗大颗的汗从额头上滴下来，滴到她的身上。这样坚持了十几分钟，不停地按压、给药、评估。这个时候，监护仪上突然出现了几个微弱的电信号。这些信虽然弱，虽然不是正常心脏起搏的信号，但是我知道一旦出现，就有可能是微弱的希望。我继续按压。我认为这几个电信号实在是来之不易，虽然弱，但这可能是偶然的机会。如果只按压，那么这偶然的信号可能还会消失，所以我要放大这个信号。
我在按压的同时，立刻让护士给她用提升心率的药。效果特别好，她的心跳快速地提了上来。但是，这种心律仍然是一种紊乱心律，可能是昙花一现，很快就会消失，同时也不能产生有效的血压。
这个时候怎么办？是先升血压呢？还是先维持这种紊乱的心律呢？或者是用药物纠正这个心律呢？这些指南上没有。我判断，只有先把血压提起来，才可能让缺血的心脏给自身供上血，下一步就有可能会恢复正常心律。但是这个操作指南上也没有。我立刻让护士给病人注射了升压药。她的血压快速上升，但是维持不到一分钟，又迅速下降了。接下来，必须持续升血压，这就需要快速建立一条深静脉通道。我立刻换别的医生按压，我在他短暂的按压的间歇期间，从病人的锁骨下穿刺，将一根导管放进了连接右心房的大静脉，这样就可以持续注射升压药了。接下来奇迹出现了，这颗已经停跳了不知道多久的心脏，终于恢复了正常心律。
划重点
1. 指南适用于大多数病人。它用规范降低水平差异，用科学保证疗效，控制风险。
2. 指南制定的基础是证据，会随时更新和迭代。
3. 灵活运用指南，可以给病人带来更好的治疗方案。
思考题
你是怎么理解“ 我们制定规则，是来减少犯错的，但只有灵活运用规则，才会带卓越”？可以举一些工作与生活中的例子
医生指南不会降低高手的水准， 但会提高全体医生的底线；医生指南不是限制创新的框框， 而是普及创新成果的工具。生活中无处不在的就是，“我们制定规则，是来减少犯错的，但只有灵活运用规则，才会带来卓越。”比如我们共修群内对于减重制定的规则：（1）每天称体重，并把APP内的体重数据发到群内，不许发照片；（2）每天如实记录一日三餐、加餐、喝水量，并总结。（3）每天的数据不仅要和前一天比较，还要有周期的累积数据。
这个规则的制定，可以减少犯错的机会（数据是APP的分享数据，而是拍照数据，APP数据做不了假），量化的数据可以让人跳出个体感觉的框框，以事实为准绳。而“灵活运用规则，才会带来卓越”，这个就需要当事人在喝水量、饮食量上面自行再量化数据，甚至运用一些辅助工具，目的是让自己的结果更优，做到更卓越。
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