5WHY从三个层面来实施：

一、为什么会发生？从“制造”的角度。

二、为什么没有发现？从“检验”的角度。

三、为什么没有从系统上预防事故？从“体系”或“流程”的角度。

每个层面连续5次或N次的询问，得出最终结论。只有以上三个层面的问题都探寻出来，才能发现根本问题，并寻求解决。