前些天“杀医”的热闻大家应该都听过了，在出离愤怒之后去看它，一次“刑事案件”折射出太多、太大的话题。此类事件已经不是第一次，近几年层出不穷，几近让人麻木。这些问题，不是几次事件、几个判决、几份文件，又或是全社会的大讨论可以解决的。甚至于改变的可能，都微乎其微，至少10年内是。
这类事件所涉及的，不仅仅是制度问题，更是社会的结构性问题，是经济发展过程上的阶段性问题。
壹
首先反映出来的是资源分配问题。
当阶段，生存难题已经解决了，在城镇里只要能工作，不存在吃不饱饭的情况。这一方面得益于农业生产力的提升，另一方面得益于农业政策的推行。但比这更高一层次的需求，仍然存在着资源总量不足、分配严重不均的问题。比如与这次事件相关的医疗资源，以及教育资源、住房资源等。
其实医疗资源的重要程度，仅次于食物资源。吃饱饭，不得病，人才能考虑其他。虽说我们已经是世界第二大经济体，第一大工业国，但相对于美国年人均卫生支出的11674美元，我们差了近20倍，只有592美元。国民支付能力低，国家补贴能力有限。
总量不足以外，医疗资源的地区分配、人员分配也极为不均。医疗资源最丰富的前三，北京、上海、广州，正好是全国三个经济核心。这些城市在建设规模、城市面积、经济基础扩大的同时，吸引了全国的劳动力，形成庞大的人数集群。人数增加，对医疗资源的需求自然也增加。况且，核心城市的医疗资源，并不是单用来解决本市问题的。对周边城市的居民来说，“上京看病”、“上沪看病”，是很普遍也是很正常的想法。城市内部不断膨胀的需求，加上其他城市、乡镇对更高质量的医疗服务的期待，不断挤压脆弱的医疗体系。
为了找出对策，把问题拆解一下，无非是扩大总量、提高效率。
资源总量不足，也就是说：现有资源量<需求量。目标是：现有资源量>=需求量。从不等式两边的关系看，为了最终实现目标，有以下几种措施。
1.增加资源，需求降低
2.增加资源，需求不变
3.增加资源，需求增加，但资源增速高于需求增速
4.资源不变，需求降低
5.资源减少，需求降低，但需求降低速度快于资源减少速度
我们目前的人口增长率在千分之4左右，算上14亿的人口基数，可见的未来里，人口总量会持续膨胀。既有人口来看，东北老工业区、京沪经济核心的人口老龄化，也是问题。高速发展的2、3十年，大量劳动力的过劳以及工作环境问题，进一步增加了社会对医疗介护的需求。也就是说，未来对医疗资源的需求只增不减。所以只剩下措施3，要保证资源增速高于需求增速。
可关键是，医护人员相对于较高的职业风险、工作强度、道德要求、培养成本，获得的回报却相对较低。职业风险的问题牵扯到很多，包括制度、意识、教育程度、财富分配、阶层、公共关系等等，要改善这一点，说实话，很难。工作强度是个纠缠的问题，一方面人才选择从事医疗行业的热情在衰退，另一方面相对需求在上升，在已经不怎么样的现状下，从业人员增速低于需求增速，工作强度只会加强。收入不到位，从业风险又高，再有崇高的奉献精神，也会被现实扑灭热情。至少6年前填写志愿的时候，我原先想要报医学的同学，纷纷逃离。而社会更倾向于先在道德上感化医生，再用希波克拉底誓言升华医生，有点耍流氓的意思。这样看，比较清晰的解法是增加医疗行业的收入，吸引人才流入。
增加行业收入，也可以拆解成体制内、外两个维度。
体制内，需要结构性提高医护人员平均收入，而不是放任“个别”依靠灰色谋生。收受红包更多的是意识问题，以及现实问题，光靠推行改革是改变不了的，更容易入手的是医药关系。过去几年的政策文件，重点都是讲体制内的医生，不能靠着从药企拿回扣来增加收入，却没有给出一个可行的替代方案，把挣得少、干得多的从业人员留住。体制内提升医护收入，要先把财政规模的蛋糕做大，再给医疗领域多切一块。但现实是我们有太多用钱的地方，搞基建、扶贫、补贴产业，都要花钱，所以从内部解决，短期内也是很难的。
那从外部想想办法。一般经济学家的通用逻辑是，依靠市场机制解决供求关系，政府要做的就是充分信任市场，利用“看不见的手”。资源不够，为了获得它，大家就会互相竞价，直到人们不愿意为此支付更高的价钱。在这个过程中，医护人员可以获得更高的收入，并且因此，更多的人才会进入这个行业。于是医疗资源的需求者和供给者，会在某个价格和数量上达到均衡，解决困局。
但还好我们国家，不是这些“经济学家”治理的。经济学的理论，大多是建立在“有效市场假说”上，是完全竞争市场下的博弈。所有人的信息都完全透明、共享，所有人都可以任意进出行业，所有人都能自由决策。而现实情况是，完全竞争市场基本不存在，医疗市场更是如此。他们援引的逻辑是，欧美日的医疗发达，是由于放开了市场化，奉行“自由放任”。但欧美日的医疗强大，本质是其蛋糕足够大，才好切分。但医疗发展是需要大量资金投入、技术积累，以及制度设计的。对我们来说，医疗资源放开市场化，情况只会更差。少数能够支付溢价的人，可以完全跳出正常的市场运行过程，给出远超行业标准的报价。医护人员在获得更高收入的同时，还可以付出更少的劳动，相比于服务大众，经营小众能获得更高的回报。
举个例子，全国前10%收入的人群，能够负担比美国少一点，家庭年均5万元的医疗养护开支，但收入50%及以下的人群，一年只能负担1000元以内。如果要服务群众，为了获得同样的收入，医护人员需要付出50倍的劳动，于是更广大的人民只会获得更少的资源。这个逻辑在大多数情况下是成立的。看不起病的人群势必会不满，甚至要动乱，这也是为什么我们国家，最好的医疗资源放进公共部门，强行设置一条线，尽最大努力让每个人都看得起病。
但要想办法，还是可以从商业角度思考的。最近微信上线了问医生服务的小程序（我没收微信的钱），普通病症的咨询，都可以在线解决。这一方面节省了患者的时间、金钱，缩短了诊断流程；另一方面，提高了医院的诊断效率，节省医疗资源，医生还能创收。微信只做了一个平台，对接“腾讯健康”、“丁香医生”、“好大夫”等服务方，但其影响力和用户量，是任何单一平台都无法实现的。这样的产品，不仅具有巨大的商业价值，更解决了社会的刚性需求。所以大家可以期待，企业家也许能在解决社会问题上，发挥更大作用。
医疗效率问题，更依赖于技术去解决。根据德勤咨询公司的2019全球生命科学展望报告，有几个主要关注点，分别是人工智能、医疗物联网、软件即医疗设备（SaMD）、区块链、DIY诊断和虚拟护理、未来的出行。这些关注点，大多和“第四次工业革命”的预想有关，又是另外一个话题了。这些东西我也不是太明白，大家自己去找资料了解吧。
贰
第二个话题是关于问题的解决机制。
这类事件不过是社会诸多矛盾的一次集中爆发，即便资源问题解决，也无法杜绝冲突的升级。顺藤摸瓜，主要是我们的社会，还没有给公众一个能够真正解决问题的机制。大多数人是无法理解“法制社会”和“法治社会”的区别的，我们的公民教育，在这一基本概念的普及上严重缺失。因此即便是受过高等教育的人群，其寻求解决问题的途径，仍依赖于原始的、初级的、混乱的认知。又恰恰因为大多数人都这样解决问题，在这个社会里，想要依靠规章制度和“公理”，反而使问题更加复杂。我不想揣测这是“有意而为之”，还是客观上有困难，只阐述问题。
有个不争的事实是，在这个社会里，想要解决本该由法律规章制度解决的，往往得不到令人满意的结果，比如劳动仲裁和这次的医患关系。行政部门的效率、水平低下，以及内部考核机制混乱等诸多问题，让人在寻求帮助却屡次受挫后，不再寄希望于公共、合法的途径。再加上，众多冲突事件的结果，往往是“会哭的孩子有糖吃”，变相提高了合理解决问题的机会成本。其结果就是，越来越多的人，尝试用私人手段解决一切问题。
改善现状，光靠意见领袖振臂一呼是无用的。行政部门尾大不掉，改革推进缓慢，只能依靠上层去解决，我们在这讨论制度也好、效率也好，没太大意义。在现下，能寻求突破的，大概是两个方向，教育和金融。在教育上，依靠民间NGO组织和媒体帮助解决问题，树立正确的观念；金融上，加强保险发挥作用的空间。但教育是个缓慢的过程，是个“润物细无声”的过程。这样收效甚微又无利可图的行为，很难在实际上起多大作用。大众接受的信息好像比以前更多，但基于算法的信息定制和精准分发，反而局限了我们能够获得内容，这样讲，有公共意识的媒体人也很无力。保险乍看有效，但我们的金融市场乱象，一次又一次消磨人的信任后，做改变也是艰难重重。
叁
第三个话题是个高级的概念，关于人的尊严。
我们的社会正酝酿出一股前所未有的火药味，既往，争斗更多是群体对抗统治者的；而现在，争斗广泛存在于大众群体内部。
不同人群的尊严体会到不同层次的压迫感。企业主、富人在面对政治权力部门时卑躬屈膝，中产在追求体面的路上经常不体面，底层则被上两层踩在脚底下践踏。过去最惨的是底层，像法国大革命前的三级制度，底下的人没有权力，还要驮着身上的两个阶级。而现在，中产和底层，好像一样惨。区别是中产在慌乱，底层在挣扎。
各种社会结构的描述都没能把我的感受表达出来，照我来看，我们的社会像是一大个面团。用手抓住一拳头的面团，剩下的部分受引力向下坠落。拳头抓住的是富人、是顶层，他们在最上面，相对安全，但被死死箍住；最下面大大一团是底层，厚实又没法往上去；中间被拉扯得快断裂的就是中产，努力抓住一切机会向上爬，才能避免和下面的面团一起坠落。
因此三个群体的人的需求也是完全不同的。从马斯洛的需求理论出发，底层人民的需求链条是，吃饱饭、存够钱、回老家盖房。反正向上必然是无望的，除去极少数努力学习，通过高考见识到更广阔世界的人，大城市的光鲜亮丽和他们只在夜晚有关系。中产的大项开支，是基于实用的知识技能，是在大城市“上车”，是给小孩送上补习班，以后送出国。在这些项目上，一旦缺失其中一项，就有可能失去了继续呆在中间位置的机会。因此，中产往往是最焦虑的群体。高级的精神追求是上层的，中产努力追求的文艺和体面，往往是一面脆弱的透光镜，只在特定的角度下，把广阔世界的一缕折射进昏暗的屋子里。本来这些东西应当是属于广大群众的，但这些东西现在不容人去想。在海外留学的群体里，中产家庭往往选择更实用的商科、社会科，而更富裕的，或是无欲无求的，则更多选择文学、史学、哲学，那些差不多毕业等于失业的专业。
争先恐后的中产，一方面艳羡最上层的一批人，另一方面又瞧不太上他们。这种情绪很复杂，也很现实。周边的人不过是刚富起来，而且更多是靠“爹”变富，互相间没太大差别。而80后、90后的一夜暴富，除了个别外，大多是昙花一现，变成了笑话。所以上层、中层之间的冲突，并不是太强烈。但中层和下层之间则产生了许多情绪问题。
就像我刚才所说的“面团构造”，社会的撕裂无比严重。底层人民是不太有攻击性的，除非他们最基本的尊严受到践踏。上层已经跑得太快、太远，底层无法接触到，并且上层往往待人更宽容、更温和，人不太会同与自己相差太远的人生气；践踏他们最多的，是中产。争先恐后的往上爬，一定要踩着什么东西借力，底层自然成了中产的垫脚石。中产在不同的话题、不同的时间点上，又极易临时转化为底层，这又让问题更加复杂。中产一方面享受底层提供的城市建设，另一方面又毫不掩饰自己对他们的厌恶，更别说跌落的中产极有可能要和他们竞相生存。我的一个学生给我讲述他家乡的情况，广州，当地居民和黑人的矛盾，更多是源于黑人的廉价劳动力，挤压了原有社会的生存空间。
我并不是在怜悯底层，批判中产，只不过现实问题确实如此。除了利益问题外，中产还需要在社会转型时，获得心理上的宽慰。这种宽慰既然无法通过文学、艺术，或者其它形式的精神服务产品来满足，便只能依靠对其他人粗暴的羞辱，聊以自慰。羞辱不是恶，只不过是中产不满情绪的集中表达。比如医患问题中，产生纠纷的双方往往是代表中产的医生，同代表底层的教育程度不高的“暴民”。
就像“讲道理”很难解决女朋友的问题，理性很难解决两个群体间对抗的、情绪性的问题。所以愈讨论保护医生、惩罚医闹，问题愈激化、愈复杂。像是两个脾气暴躁的人正剑拔弩张，又来了两群人互相拉偏架，于是小孩打架升级成两个家庭打架，又升级成两个家族斗争，再升级成两个村之间的械斗。
这么多话题，没办法一个一个解决，但总要找出对策。每一次事件发生后，总会产生一次大的、全面的社会讨论，结果总是要群体去反思，试图从理念上着手。但我向来对依靠自觉这件事，比较悲观。我认为，只能寄希望于政治家、企业家、社会活动家想想办法，发挥发挥作用。历史总讲群众推动变革，但变革向来依靠强人领导。这两年GDP增速回落了，军事、外交影响力也在逐渐强化，再等一等，可能重心就调过来了呢。
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