小儿困难气道处理

一.麻醉前:

      麻醉前准备好气道处理的工具，配备一到两名助手，检查麻醉机、呼吸回路、面罩、口咽、鼻咽通气以及喉镜、光棒、可视喉镜、纤维支气管镜、各种型号的加强型气管导管、插管探条、喉罩、吸引器等，确保其功能正常，随手可得。准备一辆专门处理“困难气道”的推车或箱子，内装上述的气道处理的器具。

      术前应用抗胆碱类药减少口咽分泌物和喉痉挛；不宜使患儿过分镇静，必要时监测下使用小剂量的抗焦虑药；若没有禁食的急诊患儿，术前应插入胃管行胃肠道减压，给予H2阻滞剂和静注甲氧氯普胺。

二.麻醉处理：

       ASA困难气道灌流流程及其原则可直接应用于小儿患者，但很多高级技术并不适用于不配合的小儿。与成人不同，小儿一般不合作，几乎均需全麻，不宜清醒气管插管。饱胃患儿，有条件时可考虑采用快速顺序诱导策略。存在气管插管困难的患儿，常采用吸入麻醉诱导，首选七氟烷，慎用静脉麻醉药，禁用肌松药，保留自主呼吸；可以用瑞芬太尼2~3ug/kg和丙泊酚2.5mg/kg静脉给药，保留自主呼吸，较大剂量的瑞芬太尼抑制呼吸时间和用琥珀胆碱一样短暂可控。达到一定的麻醉深度后进行喉镜检查和尝试插管。

Ps：也可选用氯胺酮、咪达唑仑、右美托咪定等作适当镇静，并做好充分的表面麻醉和（或）局部阻滞。

三.已预料的困难气道:

       麻醉前根据患儿存在困难气道的类型和程度，选择适当的技术，尽量采用麻醉实施人员熟悉的技术和器具，首选微创方法。准备好有效的设备，确定气管插管首选方案和备选方案。

       诱导前经面罩吸入高浓度氧气，插管过程中要确保氧合，当SpO2降至90%时要及时面罩辅助给氧通气，始终积极寻找机会提供辅助供氧。

       尽量保留自主呼吸，防止已预料的困难气道变成急症气道，尤其对于面罩通气或声门上气道通气存在困难者。

       喉镜如能看到声门，可以直接插管或快诱导插管；如声门显露困难，可采用插管探条或光棒技术、纤维气管镜辅助，也可采用视频喉镜或试用插管喉罩。

      最少的直喉镜气管插管尝试：反复三次未能成功插管时，立即转向可视喉镜、纤维支气管镜技术；气管插管尝试期间，维持氧合。

      气管插管失败：为确保患儿安全，推迟或放弃麻醉和手术也是必要的处理方法，待总结经验并充分准备后再次处理。总会，即便不能气管插管，但必须保证气道通气！

四.意外的困难气道:

       在主要的全麻诱导药物和肌松药给入前，应常规行通气试验，测试是否能够实施控制性通气，不能控制通气者，不应盲目给予肌松药和后续的全麻药物，防止发生急症气道。

      对能控制通气但显露和气管插管困难的患者，选择上述非急症气道的工具。要充分通气和达到最佳氧合时才能气管插管，插管时间原则上不大于一分钟，或SpO2不低于92%，不成功时要再次通气达到最佳氧合，分析原因，调整方法和（或）人员后再次插管。

      对于全麻诱导后遇到通气困难，应立即寻求帮助，呼叫上级或下级医生来协助。

      同时努力在最短的时间内解决通气问题：能用面罩实施正在压通气的患儿，采用现有气管插管工具和方法实施气管插管；如果气管插管失败，可置入喉罩并通气，改善通气后考虑等待患儿自主呼吸恢复并清醒。

      如果声门上气道技术能够维持患儿通气，更换医师紧急气管插管也失败，无法维持患儿氧合 ，危及患儿生命时，采用上述急症气道的工具和方法，紧急行气道重建。必要时使用18~14号留置针经环甲膜穿入气管，用留置针套管紧急建立通气道，保持有效通气，维持患儿氧合，保证患儿生命安全。

      考虑唤醒患儿和取消手术，以保证患儿生命安全，充分讨论后再决定麻醉方案。

五.注意事项：

      选择自己最熟悉和有经验的技术。

      当连续两次气管插管失败后，要避免同一个人采用同一种方法反复操作，应当及时分析，更换思路和方法或者更换人员和手术，反复数次失败后要学会放弃。

      通气和氧合是最主要的目的，采用自己最熟练的技术和现有工具，以最快速度解决患儿通气和氧合问题，同时要有微创意识。

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