AMC起源室早/室速的识别及导管消融技巧

作者：陈明龙[1]

单位：江苏省人民医院（南京医科大学第一附属医院）[1]

1、AMC起源室早/室速的心电图特征

主动脉-二尖瓣结合部（aortomitral continuity, AMC）为左冠状动脉窦及二尖瓣前叶之间三角形区域（图1）[1]，该部位起源的室性心律失常以室性早搏（室早）和/或非持续性室性心动过速（室速）多见，其体表心电图通常表现为右束支传导阻滞型（少部分患者可表现为左束支传导阻滞型），额面电轴朝下，I导联QRS波呈正向或正负双向，胸前导联移行较早（V1或V2移行）[2-5]。Jian Chen等[4]提出AMC不同部位起源者其体表心电图形态也各具特征，起源于AMC中部者有特殊的心电图表现，即V1、V3导联均表现为主波向上（右束支传导阻滞型），但V2导联呈现“RS”型，这种特殊形态被称之为“回转移行模式”；而起源于AMC前端者其V2导联也表现出和AMC中部起源者类似的“RS”型，但不同的是AMC前端起源者V1导联上呈现出“rS”、“qr”、“qRS”或“qrS”型（左束支传导阻滞型），即“较早移行模式”。对于上述的两种移行变化，Jian Chen等认为其原因可能和起源点至胸前V1导联不同距离相关，即AMC前端相距V1较近表现为以“r”形态为主，而AMC中部相距V1较远则表现为“R”形态（图2）。另AMC起源室早和/或室速者还具有II导联R波振幅比例明显高于III导联R波（II/III＞1），下壁及胸前导联R波出现“顿挫”或“切记”等特征[1]。

AMC起源室早/室速的识别及导管消融技巧

图1 左室流出道及AMC局部解剖关系

图示为左室面观，三角形区域为AMC，介于左冠状动脉窦及二尖瓣前叶之间

AMC起源室早/室速的识别及导管消融技巧

图2 AMC不同区域起源室早/室速体表心动图特征

图A为心脏MRI成像，箭头所示为AMC区域；图B将AMC划分为前中后三部分（白色虚线所示）；图C及D所示为AMC前端起源心电图形态，即“较早移行模式”（V1“rS”或“qr”型，V2“RS”型）；图E为AMC中段起源心电图形态，即“回转移行模式”（V1V3主波朝上，V2呈“RS”型）

2、AMC起源室早/室速的标测及导管消融技巧

对于此类室早/室速患者，术前最好能够记录标准的体表12导联心电图，由于AMC及邻近区域解剖关系紧密，依据心电图来精确预测AMC起源颇具挑战性，因此建议采用多腔建模的分步标测方法（三维标测系统导航下），对于体表心电图提示为左束支传导阻滞型患者，标测应当从右室流出道（RVOT）开始，扩展至肺动脉，如果起搏标测和激动标测提示室早/室速灶位于RVOT和肺动脉以外，标测冠状静脉窦可提供额外的信息来排除左侧心外膜基底部起源。如果经静脉途径不成功未锁定到满意靶点，通常下一步措施为经动脉逆行性标测LVOT及主动脉窦（右束支传导阻滞型者可直接先行此部位标测）并跨主动脉瓣至AMC及二尖瓣环[4-6]。怀疑室早/室速起源于AMC及二尖瓣环区域者，建议术中放置冠状静脉窦导管至心大静脉远处，如果经动脉逆行途径导管较难到位、贴靠不稳定或消融失败，则可考虑行穿刺房间隔顺行途径至主动脉窦下方、AMC及二尖瓣环处。结合起搏标测及局部单级电图特征，最早激动点一般较体表QRS波提前约30 ms。相关研究提示对于多数AMC起源者“靶图”处可记录到领先于局部双极V波的单独电位组分[4, 7]。

对于AMC起源的室早/室速，一般建议使用非盐水灌注模式消融，最大消融能量设置为30-35 W，消融温度为55~60℃，单次放电时间为90 s。应用心腔内超声指导下消融，可确定导管的稳定及贴靠，从而提高手术成功率且降低并发症发生。

AMC起源室早/室速的识别及导管消融技巧

图3 二维X线透视及三维电解剖标测显示导管及“靶点”位置

图A为主动脉根部造影分别显示消融在主动脉瓣上及瓣下位置（即AMC处）；图B为三维电解剖标测显示“靶点”位置，红色消融点部位即为AMC

AMC起源室早/室速的识别及导管消融技巧

图4 起源于AMC处局部“靶图”特征

图示于“靶点”可记录到领先于局部双极V波的单独电位组分（RFd通道），窦律下此电位位于局部双极V波终末部分（箭头所示），该处行起搏标测（右图）积分为12/12

参考文献：

[1] Steven D, Roberts-Thomson KC, Seiler J, et al. Ventricular tachycardia arising from the aortomitral continuity in structural heart disease: characteristics and therapeutic considerations for an anatomically challenging area of origin.Circ Arrhythm Electrophysiol. 2009;2(6):660-6.

[2] Haqqani HM, Morton JB, Kalman JM. Using the 12-lead ECG to localize the origin of atrial and ventricular tachycardias: part 2--ventricular tachycardia. J Cardiovasc Electrophysiol. 2009;20(7):825-32.

[3] Dixit S, Gerstenfeld EP, Lin D, et al. Identification of distinct electrocardiographic patterns from the basal left ventricle: distinguishing medial and lateral sites of origin in patients with idiopathic ventricular tachycardia. Heart Rhythm. 2005;2(5):485-91.

[4] Chen J, Hoff PI, Rossvoll O, et al. Ventricular arrhythmias originating from the aortomitral continuity: an uncommon variant of left ventricular outflow tract tachycardia. Europace. 2012;14(3):388-95.

[5] Letsas KP, Efremidis M, Kollias G, et al. Electrocardiographic and electrophysiologic characteristics of ventricular extrasystoles arising from the aortomitral continuity. Cardiol Res Pract. 2011;2011:864964.

[6] Hachiya H, Aonuma K, Yamauchi Y, et al. How to diagnose, locate, and ablate coronary cusp ventricular tachycardia. J Cardiovasc Electrophysiol 2002; 13(6): 551-6.

[7] Hai JJ, Chahal AA, Friedman PA, et al. Electrophysiologic characteristics of ventricular arrhythmias arising from the aortic mitral continuity-potential role of the conduction system. J Cardiovasc Electrophysiol. 2015;26(2):158-63.