放射治疗原则（ESOPH-G）

放疗一般原则；模拟和治疗计划

• 一般原则

  • 治疗建议应该由包括肿瘤外科、肿瘤放射科以及肿瘤内科医师、放射科医师、胃肠病专科医师和病理科医生在内的多学科团队联合会诊和/或讨论后制定。

  • 多学科团队应对CT扫描、钡餐检查、EUS、内镜检查报告和PET或PET/CT扫描（如有）进行复审读片。这样可以在模拟定位之前就治疗靶区和放射野边界做出明智的决策。
    所有可以获取的治疗前诊断性检查的信息都应用于靶区的确定。

  • 一般来说，Siewert Ⅰ型和Ⅱ型肿瘤的放射治疗应参照食管癌和食管胃结合部癌的指南。Siewert Ⅲ型肿瘤的患者可能根据医疗机构的偏好不同而接受围手术期化疗或术前放化疗，总体上放疗更适用于遵循胃癌指南。这些建议可能根据主要瘤体的位置而做相应的调整。

• 模拟和治疗计划

  • 应使用CT模拟定位和适形治疗计划。调强放疗（IMRT）或质子束治疗*适用于有些部位需要减少危及器官（如：心、肺）的受量而三维技术达不到这一要求的临床情况。
    仰卧位是理想的治疗体位，更具稳定性和重复性。

  • 需要治疗近端胃的病变时，告知患者在模拟定位和治疗前3小时不要饱食。
    如果临床上适合，可使用静脉或/和口服对比剂进行CT模拟定位以帮助确定靶区位置。
    强烈建议使用固定装置来保证每天摆位的可重复性。

  • 远端食管癌和EGJ癌伴随呼吸运动而活动幅度较大。当使用4维CT计划或其它运动管理技术时，可能需要根据观察到的运动修改边界并且如果合理的话也可能缩小边界。4维CT的数据也可用于创建内靶区（ITV），并在此基础上外扩形成临床靶区（CTV）和计划靶区（PTV）。
    当设计IMRT计划时需要仔细确定和涵盖靶区。应该考虑到不同的胃充盈状况和呼吸运动等不确定性因素的影响。某些结构，如：肺，应注意接受低到中剂量照射的肺体积，以及接受高剂量照射的体积。应注意保护可能用于未来管道重建的未受肿瘤累及的正常胃组织（如，吻合口位置）。

靶区（一般原则）：

• 大体肿瘤靶区（GTV）应包括计划扫描及上述“一般原则”部分所列其他治疗前诊断性检查所确定的原发肿瘤及受累区域的淋巴结。
  CTV可能包括有危险的亚临床病灶（可能镜下受累的区域）。CTV定义为原发肿瘤加沿着食管和贲门长轴向上和向下外扩3-4cm以及径向外扩1cm。淋巴结CTV定义为淋巴结GTV外扩0.5-1.5cm。CTV也应该包括覆盖选择性淋巴结区，如腹腔干；然而，这个决策应根据食管和EGJ中原发肿瘤的位置而定。
  PTV应外扩0.5cm至1cm。呼吸运动导致的不确定性也应考虑在内。
  淋巴结区选择性照射是根据食管和EGJ中原发肿瘤的位置而定的。

• 颈段食管：考虑照射锁骨上淋巴结和更高水平的颈部淋巴结，特别是淋巴结分期为N1或以上者；
  近端1/3食管：考虑照射食管旁淋巴结和锁骨上淋巴结；
  中1/3食管：考虑照射食管旁淋巴结；
  远1/3食管EGJ：考虑照射食管旁、小弯 侧、脾淋巴结和腹腔干淋巴结。

正常组织耐受剂量限度

• 治疗计划必须减少危及器官不必要的照射剂量。

• 肺部受量应该特别注意，尤其是在接受术前治疗的患者中。专家已达成共识：指南中的放疗剂量的限制可根据临床情况适当增加。

  
  image.png

脚注：

• b.虽然还没有最佳标准的共识，应当强烈建议采用肺部剂量体积直方图（DVH）参数作为接受同步放化疗的食管癌患者出现肺部并发症的预测因子。应尽一切努力使肺受照射的体积和剂量保持最小。治疗医师应该意识到，减少DVH的策略并不是肺并发症的唯一风险因素。需要重要考虑的因素可能还包括放疗后的手术计划、治疗前的肺功能以及相关并发症。

放疗剂量和支持治疗

剂量

• 术前放疗： 41.4-50.4 Gy（1.8-2 Gy/天）c
  术后放疗：45-50.4 Gy（1.8-2 Gy/天）
  根治性放疗：50-50.4 Gy（1.8-2 Gy/天）
  更高的剂量对颈段食管癌可能是合适的，特别是不计划进行手术时。d

支持治疗

• 应该避免可处理的急性毒性反应导致的治疗中断或降低剂量。密切监测和积极给予支持治疗而尽量不要中断治疗。
  放疗期间，应该至少每周检查1次患者状况，注意生命体征、体重和血细胞计数。
  应酌情预防性应用止吐药。需要时可以给予抗酸药、质子泵抑制剂和止泻药。
  如果估计摄入热量<1,500 kcal/d，应该考虑给予口服和/或肠内营养支持。如果有指征，也可以放置空肠营养管（J-管）或鼻胃管来保证充足的热卡摄入。术中可以放置J-管用于术后支持治疗。
  在整个放化疗过程中以及早期康复时有必要进行充分的肠内和/或静脉补液。

脚注：
c.由于合并症或其它危险因素而存在无法手术危险的患者应接受50-50.4（1.8-2Gy/天）的放射剂量，因为较低的术前治疗剂量可能不足。
d.已发表的研究报告了放疗剂量范围是60-66 Gy（1.8-2 Gy/天）。然而，没有随机证据支持超过50-50.4Gy（1.8-2Gy/天）剂量范围有任何受益或危害。

姑息/最佳支持治疗原则（ESOPH-H）

• 最佳支持治疗的目标是预防和减轻痛苦，并最大限度地改善患者及其家庭的生活质量，而不论肿瘤处在哪一分期以及是否需要接受其它治疗。对于食管癌患者来说，采取干预措施来缓解主要症状可能可以显著延长生命。当采用多学科的多种手段相结合的治疗模式时，结果更是如此，因此，鼓励采用多学科多种治疗手段相结合的模式来对食管癌患者进行姑息治疗。

吞咽困难

• 评估病灶的范围及吞咽困难的严重程度（首选通过标准的评分量表），并确定吞咽困难的病因

• 吞咽困难的分级量表

  • 0级：能够吃固体食物而不需特别注意咬一口的大小或咀嚼
    1级：能够吞咽切成直径小于18mm并经彻底咀嚼的固体食物
    2级：能够吞咽半固体食物（婴儿食品那样的粘稠度）
    3级：仅能吞咽液体
    4级：不能吞咽唾液或液体

• 食管癌导致的吞咽困难最常见的是因为梗阻，但有时可能主要是因为肿瘤相关的动力障碍。
  非根治性手术候选的存在吞咽困难的患者，应根据症状的严重程度考虑通过姑息性方法来缓解其吞咽困难的症状。可通过多种手段来缓解患者的吞咽困难，通过放置食管支架是最常用的方法。反之，对于有可能接受根治性手术的患者，由于支架相关的副作用可能影响将来根治性手术的实施，因此不推荐在这些患者中放置支架。

梗阻

• 完全性食管梗阻

  • 内窥镜下腔内修复，一般通过同步逆行（通过胃造瘘管）和顺行内窥镜。
  • 如果不能进行内窥镜下腔内修复或修复不成功，建立肠内通道以满足补液和营养需求。
    • 手术或通过放射引导置入空肠管或胃造瘘管
  • 体外放疗
  • 如果管腔可以修复，并能放入施源器，可考虑用近距离照射代替外照射。近距离照射应只能由有食管近距离照射经验的医生实施。
  • 光动力治疗可有效地治疗食管梗阻，但由于相关的光过敏和治疗费用而较少执行。
  • 化疗。

• 严重的食管梗阻（只能吞咽液体）

  • 导丝扩张或球囊扩张术（扩张恶性狭窄时应该谨慎，因为这可能增加穿孔风险）
  • 内镜或透视引导下放置部分或全覆膜可膨胀的金属支架。
    • 有数据表明使用较大直径的覆膜可膨胀金属支架，支架移位和堵塞率较低，但是其它并发症（如出血和食管-气管瘘）的风险增加。
      如果可能，支架远端应保持在EGJ以上以减少返流症状和降低吸入风险。
  • 体外放射治疗和近距离放射治疗二者均可有效治疗恶性吞咽困难。
    • 与内镜下治疗相比，体外放射治疗或近距离放射治疗症状缓解较慢，但也可能更持久。

• 中度食管梗阻（能够吞咽半固体食物）

  • 可以考虑采取上述措施，但应该权衡相关风险。

• 疼痛

  • 如果患者正处在肿瘤相关的疼痛当中，则应该进行疼痛评估，并遵循NCCN成人癌症疼痛指南进行治疗。
  • 对于放置食管支架后出现的无法控制的重度疼痛，一旦确定疼痛无法控制，应该在内镜下移除支架。

• 出血

  • 食管癌急性出血可能是继发于肿瘤相关的主动脉-食管瘘的一个终末前事件。内镜评估和干预可能导致急剧失血，因此应谨慎施行。
    +如果出血看上去主要是来自肿瘤表面，则内镜下电凝技术如双极电凝术或氩等离子凝固术对于控制出血可能有用；然而，有限的数据表明内窥镜治疗初始可能是有效的，但是出血复发的机率非常高。

• 食管癌慢性失血

  • 体外放疗

• 恶心/呕吐

  • 如果患者正处在恶心和呕吐当中，则应遵循NCCN止吐指南进行治疗。
  • 恶心和呕吐可能与管腔阻塞有关，因此应该进行内镜或透视检查评估以确定是否有指征进行管腔扩张。

随访检测原则（ESOPH-I）

• 概述

  • 关于食管癌和EGJ癌局部治疗成功后的监测策略目前尚存在争议，没有高级别证据可用于指导该队列的随访流程以平衡获益与风险（包括费用）。
    本章节内容旨在基于现有文献的回顾性分析和指南专家组成员的经验对特定分期的监测提供指导意见。希望未来能有前瞻性的研究数据，这样，我们就能基于证据提出监测建议。
    应该注意：虽然大多数（～90%）复发发生在局部治疗结束后的前两年，但是也应认识到有些患者也可能在局部治疗后5年以上复发。此外，在长期存活的患者中还要注意异时性恶性肿瘤（在剩余食管出现的第二癌或在不同器官出现的鳞状细胞癌）。
    以下概述的随访建议用于局部治疗完成后。

• p0-I期（Tis、T1a 和T1b）

  • 早期食管癌患者随访的差异，反映了复发与总生存的异质性。得到彻底治疗的Tis和T1a，N0肿瘤患者的预后接近于非癌人群，而T1b患者的预后并没有这么好。因此，随访建议根据肿瘤侵犯深度和所采取的治疗手段的不同而不同。尚未确立针对所有得到彻底治疗的早期食管癌患者随访建议的循证指南。下列建议是基于试验结果和当前的实践经验。

肿瘤分类	采取的治疗类型	随访建议
Tis或T1a伴或不伴BE	内镜下切除或消融	1.一旦所有癌变的或高危癌前病变的上皮被清楚后，建议行内景随访；2.在第1年，应每3个月进行一次上消化道内镜检查，然后在第2年每6个月检查一次，此后无限期地每年检查一次；3.不推荐将影像学检查作为一种监测手段
Tis，T1a	食管切除术	虽然切除的目标是切除所有Tis或T1a和BE的病灶，但是切除不完全的BE患者应接受消融治疗，然后行上述的内镜监测，否则，根据症状酌情行EGD检查。不推荐将影像学检查作为一种监测手段
pT1b（EUS显示N0）	ER或消融	1.一旦所有癌变的或高危癌前病变的上皮被清楚后，建议行内景随访；2.在第1年，应每3个月进行一次上消化道内镜（EGD）检查，然后在第2年每4-6个月检查一次，此后无限期地每年检查1次。超声内径可考虑与EGD联合使用。一旦确诊BE，癌症或者淋巴结转移，需要进一步治疗；3.可考虑行影像学检查，如胸腹部增强CT，每年1次，持续3年，此后根据临床指征而定
T1b，任何N	食管切除术	1.影像学检查，如胸腹部增强CT：应该考虑每12个月检查1次，直至3年（当出现复发，患者可能耐受进一步的以根治为目标的治疗时）；2.EGD根据症状和影像学检查结果酌情而定；3.虽然切除的目的是切除所有T1b和BE的区域，但是切除不完全的BE患者应该接受消融治疗和内镜监测，在第1年，每3月进行一次内镜检查；在第2年，每4-6个月检查一次，然后在接下来的3年每年检查1次
T1b，任何N	放化疗	1.前两年，每3-6个月检查一次EGD，然后在加下来的3年，每年检查1次，应考虑行应相许检查，如胸腹部增强CT或PET-CT，前2年每6-9个月检查1次，然后每年检查1次；2.挽救xing食管切除术候选者可能需要根据影像学检查酌情行EUS/FNA

II期或III期（T2-T4,N0-N+,T4b），采用两种手段联合治疗（根治性放化疗）

文献表明，两种手段联合治疗后局部/区域复发是常见的。因此，对于这些患者，EGD是一个有价值的监测工具。大部分的复发（95%）发生在24个月内。因此，建议对这些患者至少监测24个月。

II期或III期（T2-T4,N0-N+,T4b），采用三种手段联合治疗

文献表明，局部/区域复发罕见；因此，在三种手段联合治疗后不推荐进行EGD监测随访，大多数腔内复发是通过其它影像学检查手段发现的。复发风险和复发率与手术病理（yp）分期相关。例如，yp III期的患者对比yp 0期的患者（在这些患者中复发不常见）存在明显较高的复发率（并且在随访时发现复发的时间早）。文献还表明，90%的复发发生在术后36个月内；因此，建议至少监测36个月。

生存原则（ESOPH-J）

监测：

• 参见ESOPH-9、ESOPH-17、和监测原则（ESOPH-I）
  监测随访应与良好的常规医疗护理（包括常规的健康维护、预防性治疗和癌症筛查）相结合。
  一般来说，针对食管/食管胃结合部癌的常规监测时间不推荐超过治疗结束后5年。
  由于有潜在的患第二原发癌症（在残留食管发生的第二原发癌和在其他器官发生的第二原发鳞状细胞癌）的风险，每年一次的病史采集和体格检查是合理的推荐。

• 疾病或治疗所致长期后遗症的处理

  • 食管癌生存者的一般问题，请参见NCCN癌症生存者指南
  • 食管/食管胃结合部癌症相关的特定问题：

    • 胃肠道问题：

      • 营养不良/吸收障碍
        • 在食管癌术后，规律监测体重并确保体重稳定，需要意识到在前6个月预期出现进行性的体重减轻
        • 监测营养不良的情况，尤其是在手术后的最初六个月内
        • 考虑监测维生素B、叶酸、维生素D和钙的水平
      • 胃排空延迟：
        • 鼓励少吃多餐（5小餐/天）
        • 尽量减少食物中的高脂肪和纤维含量
        • 难治性症状考虑转诊胃肠专科a
      • 倾倒综合征：
        • 鼓励全天少吃多餐（5小餐/天）
        • 食用富含蛋白质和纤维、低碳水化合物或浓缩糖的饮食。
        • 避免在用餐时喝水
      • 反流症状：
        • 避免进食后平躺
        • 在床上使用泡沫楔（三角形）枕头，避免夜间完全俯卧。
        • 考虑使用质子泵抑制剂，虽然通常是胆汁反流加剧了反流症状。
      • 吞咽困难：
        • 评估吻合口狭窄

    • 其它问题：

      • 监测正在服用降压药物的高血压患者，因为在许多食管切除术后前6个月体重减轻的患者中，高血压会有改善。
        监测血糖不耐受患者，因为在许多食管切除术后前6个月体重减轻的患者中，高血糖会有改善。

    • 放射引起的心脏毒性

      • 鼓励与初级保健医师（PCP）协作，一起处理/调整年龄相关的心脏危险因素（如高血压、糖尿病、高血脂、肥胖）
      • 鼓励采取以下列出的健康行为方式
      • 根据临床指征，考虑转诊给心内科医生处理

    • 化疗引起的神经病变：

      • 考虑度洛西汀治疗疼痛性的神经病变（对麻木或刺痛无效）
      • 见NCCN癌症幸存者指南（SPAIN -3）和NCNN成人癌症疼痛指南（PANE-3，PARE-5；PANG-H）
      • 疲劳：
      • 鼓励体力活动、根据耐受情况选择节能的锻炼方式
      • 评估和处理医疗和/或心理社会因素诱因
      • 见NCCN生存指南（SFAT-1）和NCNN癌症相关性疲劳指南

    • 健康行为辅导

      • 参见NCCNN生存指南（HL-1）
        终身保持一个健康的体重。
        采取积极的生活方式，避免不运动。目标：每周至少4天，每天30分钟中等强度的活动。根据治疗后遗症情况（如神经病变）调整体力活动建议。
        健康饮食，以植物来源的食物为主，根据治疗后遗症（如倾倒综合症、返流、胃排空延迟）等进行必要的调整。
        限制饮酒。
        鼓励戒烟。
        应在PCP的照料下或与PCP相结合的情况下给予额外的预防医学服务和免疫接种。

image.png
image.png
image.png
image.png
image.png