第四十四讲 心理动力学取向的治疗设置（1）
一、治疗设置
（一）治疗因素
在所有的治疗因素中间，有一个心理治疗的实证研究证明，在四个起作用的因素中间，各占的比例是。
1、安慰剂的作用
看医生这个事情本身就有一定程度的治疗意义15%。如果睡不着觉，医生开药睡觉前吃两颗，但是医生并不是开的安定，而是开的没有任何镇静效果的药物或者维生素，主要起的是暗示或者催眠的作用。
2、学派的深刻性
即使是把学派的优越性发挥到百分之百，对来访者的作用也只是15%。每个学派真正的治疗目标是不一样的，这是唯一的差别。
心理动力学治疗是能够探索一个人非常深处的爱恨情仇，弱点是需要的时间太长。
3、共同因素
包括一些相同的设置，交费，在固定的时间，固定的地点见面，治疗的效果是30%。
4、治疗关系
起效因素，最能够引起治疗发生效果的因素是治疗关系。
（二）治疗室的布置
1、躺椅
使用躺椅会极大的增加治疗的时间，和社会的快的节奏不相符。动力学取向的心理治疗不使用躺椅，而是采取九十度角坐着。
治疗师坐在同一个位置。来访者坐在九十度角那，目光可以接触，可以不接触。目光接触有时候意味着窥探，攻击，或者是其他的过于浓烈的情感，所以大多数情况下不会眼睛盯着眼睛看的，但是还是有链接的。来访者处在过度推行的时候，治疗师可以多看他几眼，眼光在很多的时候，都意味着超我的凝视。
短程的心理治疗中，因为躺椅是会引起过度退行，所以不建议使用躺椅。
2、没有电话
因为我们这个时间是要完整的给病人，这个病人在这个时间段里是我最重要的人物，永远不会被打扰，永远在固定的地点会见这个人，本身对这个人有很好的治疗意义。
3、装饰
不可以过分的具有个性特点，否则让来访者有这样一个印象，你不是按常规性来思考的人，会影响治疗效果。
治疗师和病人的关系是由固定设置所决定的，而且还有一些伦理规范决定。他们自觉的遵守这些东西，而不需要有另外一双眼睛来监督他们，如果需要另外的眼睛来监督他们的话，就表示他们两个关系本身就已经到了不可控制的程度。
4、光线
不可过强，光线过强可能会影响病人退行的深度，过暗会导致两个人的关系的过度退行。
5、有一个钟
两人扭头看时间，可以方便的看时间。控制讨论的速度。
设置闹钟是试图用闹钟来隔离他与来访者之间的情感链接，如果连我们时间到了我们下次再见的话都说不出来，可见其他的有关他们两人情感链接方面做的有多么的隔离。只需要一个钟在那个地方，给来访者说这次治疗结束，我们下次再见的事情，应该由治疗师自己面对。
6、不可以摆放家庭福，会影响来访者的移情。
来访者产生移情之爱，他会想你跟全家福上的男的拜拜了，他就会有机会了，会把他对你的有可能的攻击会转移到你的配偶或者其他家人的身上。
看时间偷偷的看是没有必要的，在治疗中间看两三次时间是正常的。频繁的看时间是反移情的表现，表示没有办法耐受跟这个来访者在一起的关系，需要对你的反移情给自己做一下解释。
（三）动力学取向的心理治疗时间上的设置
国际上公认的短程心理动力学倾向的是四十次。心理治疗的一个疗程是三十次。你的问题不是在一两天内形成的，同样这些问题也不可能在一两次的心理治疗可以解决。心理治疗是一个漫长的时间。冰冻三尺非一日之寒。
（四）初始访谈
不是一来，把你的问题一说，立即进行干预。看心理医生，医生同样要对你做很多的与心理将康有关的心理检查。为初始访谈。
需要了解来访者以下的情况。
1、与他的主诉有关的情况。
2、主要的症状是什么。
3、引起这些症状的诱因是什么。
4、是什么时候发生的这些情况。
5、他的症状在什么情况下会加重。在什么情况下减轻。
6、症状出现之后，对他的亲密关系和不那么亲密的关系有什么样的重要影响。
7、以前有没有对这些症状做过处理，比如说看别的心理医生，或者是服药。
8、他自己对这些症状有什么看法。等等。
（五）个人成长层面
1、需要了解跟他的症状看起来没有关系的成长的经历。
2、能够想的起来的第一件事是什么？
3、爸爸妈妈的性格是什么样子的？
4、爸爸妈妈对他的态度是什么样子的？
5、除了父母之外，别的对他产生重大影响的人物是谁，以及对他有过什么样子的影响？
6、他受教育的程度，他在学校里面跟老师和同学的关系？
7、他的学习成绩如何？
8、最高学历是什么样子的？
9、工作之后的人际关系和成就是什么样子？
10、他的恋爱和结婚历史？包括和配偶的关系以及和子女的关系？
（六）是现实的人际关系是什么样子的？
跟他父母和孩子的关系？
他的现实的工作状况和人际关系的状况？
（七）他跟你的关系？主要考察的是移情，反移情，阻抗（包括防御）。
（八）包括对未来的设想，包括他对自己的以后的生活和工作的影响，以及他对治疗的期望。以及他的咨询的目标是什么样子的？
（九）最后考察一下，他是不是具有心理学头脑。
是这个人有没有通过领悟来改变自己行为的能力。悟性，动力学取向的心理治疗应该针对悟性比较好的人，悟性跟知识或者学历没有什么大的关系。
六祖慧能仅仅听别人读就能够领悟金刚经。
在初始阶段不需要给他需要非常非常高的悟性才能够理解的心理动力学的解释，如果悟性或者说心理动力学头脑不够，需要建议他服用药物或者做行为取向的心理治疗。
有悟性，他不愿意，不想知道为什么患病的原因。直接把症状拿掉就可以了，同样不可以做心理动力学治疗，可以建议去服药或者做行为取向的心理治疗。消耗的时间要少，在消除症状方面比精神分析要好。
（十）自由联想。
访谈完了之后，从现在开始，我尽可能的少说话，我听你说，你的任务就是把你脑袋里想到的东西全都说出来。
真正弄出自由联想这种技术的人是弗洛伊德的著名的病人，安娜.欧慢慢的把自己说明白了。治疗师保持节制，让病人慢慢的通过自由联想把自己说好。就像两个人去旅行，病人就坐在靠近窗户的那一侧，他可以看到外面的风景，治疗师坐在不靠近窗户的那一侧，他没有办法看到外面的风景。
病人的任务是把他看到的列车外面的全部风景都告诉治疗师。告诉垃圾堆，牛拉的粪便同样有意义，就是你不吞进去任何东西。
做自由联想之前说一段做自由联想的诱导语。
从现在起我就尽可能不说话，我把所有的时间都交给你说，你心里想到什么，或者是你脑袋里有什么画面，或者是你身体有什么感受，全部都告诉我，不要吞进去任何东西。也许有些东西说出来让你觉得脸红，比如说与性有关系的东西，没关系，把它说出来，我不会对你所说出来的所有的内容作出好和坏的评论。也许还有一些东西，比如你对我的攻击，在社交场合里你是绝对不会说的，但是我们现在是心理治疗，你可以把它说出来，记住不要吞进去任何东西，你不会受到报复，也不会受到指责的。
病人在治疗师的人格或者说技术构建的安全的抱持的氛围之下，他慢慢的把他的内心打开，他的问题就可能会被治愈。
有一点像做一个心灵的懒腰，伸一个心灵的懒腰。
来访者在成长过程中间就相当于一个蘑菇被存放在干燥的没有水分的环境中间，慢慢的水分就会蒸发，然后他会变得扭曲，治疗师给来访者提供的场景就是让他重新吸收水分，让他的人格重新展开。
（十一）治疗师使用的技术就是：节制，中立和匿名。
节制是非常专业的词汇，是弗洛伊德要求的治疗师的三个重要的态度之一。
节制表示尽可能少说话。具体在干嘛？
均匀悬浮注意。
意思是不管来访者说的内容重要还是不重要，治疗师都向他们投注同样的注意力。
平常生活中间，听领导说话会抓中心思想，在他说的鸡毛蒜皮上面不投注或者投注很少的注意力，在他说的重要的事情上面投注更多的注意力。
中国的学生一直在受糟糕的训练，看一段文字然后总结中心思想，这是所谓的讲逻辑将归纳，综合，总结。但是均匀悬浮注意力和这个是相反的。
坐在列车窗户边的病人他看外面的风景，看到什么就说什么。他可以看到群山，树木，花草，大粪。一般的人会把更多的注意力投放到前面美好的事物上。但是精神分析师会把时间平均分配在所谓的好和坏的上面。但是需要强调一下，在均匀悬浮的状态下，这个世界上没有任何好与坏的区别。
均匀的意思：在病人所说的所有的事情上面平均的分配注意力，不抓重点，不做归纳，不做总结。悬浮的意思：治疗师需要把自己分成两个自己，一个自己坐在来访者的对面，跟来访者交流，另外一个自己，悬浮在空中看着自己跟来访者交流。
这个悬浮的自己，就是在做均匀的分配自己的注意力的事情。
如果我们真的能够做到均匀悬浮注意，就真的能够发现来访者内心里面隐藏的很多的秘密。
（十二）注意
1、为了保持精神分析的传统，保持精神分析的稳重的高贵的品质，学员之间不可以有任何的身体接触，比如拍拍肩膀，握手等等。
2、在某一个学员哭的时候，其他的学员不可以去递餐巾纸，相当于一部分不是为了让对方擦眼泪方便，而是为了缓解自己的焦虑，如果别人那么伤心我都不能帮一下忙的话，我就会内疚。
所以治疗师如果在治疗过程中采取不节制的态度，这并不是为了病人好，而是为了缓解自己的内疚感。
3、病人做自由联想，治疗师节制的均匀悬浮注意次数，先做20次再说。
不同的病人有能力做自由联想的时间可能不一样。
一个女性来访者有一些跟妈妈，同事关系方面的问题，还有工作业绩本身的问题。情绪激动，每一次都是从哭开始，然后把自己说的很平静。让我自然的处在一个节制的状态中间。总共治疗次数是74词。但是没有说到十句话。包括时间到了，我们下次再见。我想问问题，他就说你不要说话，让我说。
随着他做自由联想的次数的增加，状况越来越好，到了六十多次的时候，当初来看我的治疗目标几乎全部达到了 。这是非常极端的状况。这是唯一一个让我自始至终保持了节制说很少很少的话，但是取得了很好的效果的病人。
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