跟一些朋友的聊天过程中，发现很多人对社保、医保的概念不清晰。今天我将对这两个概念做一下简单的区分，并且详细讲述一下我国社保的优势和劣势。
——社保是什么
社保的定义：是一种为丧失劳动能力、暂时失去劳动岗位或因健康原因造成损失的人口提供收入或补偿的一种社会和经济制度。
——社保包括什么
它包括养老保险、医疗保险、失业保险、工伤和生育保险。如今，生育保险基金并入职工基本医疗保险基金，统一征缴，统筹层次一致。所以社保由原来的五险变为了四险。
可以看出来医保是社保的一部分。
——社保的发展历程
我国社保经历了三个阶段：
1.在新中国成立之初，我国社保制度主要为“两项主体、三项补充”。两项是指企业职工的劳动保险和国家机关、事业单位的社会保障。三项补充为农村社队集体保障、社会救济、对革命军人的优待和抚恤。
2.1966-1978年属于各项制度的停滞阶段。
3.自从1978年改革开放以来，我国社保多次改革，逐步形成了现如今的国家-单位保障制和国家-社会保障制度并存。
——我国社保的成就
我国政府在 2012 年荣获了国际社会保障协会亚太地区“社会保障良好实践奖”，在 2016年 11 月于巴拿马举行的国际社会保障协会第 32 届全球大会上赢得了 “社会保障杰出成就奖。
截止到2019年，全球只有27%的国家建立了综合社会保障，73%的国家是保障不充分或者无保障的，所以我们在羡慕福利好的国家的同时，不妨换个思路想想，如果我们可以重新投胎一次，大概率事件是会生在一个没有保障或者保障不充分的国家。
这时我们内心是不是就会平衡很多呢？好好珍惜现在，同时我们也有理由去积极的缴纳社保并且维护这个普惠性的社会保障制度。
在上一篇文章中为何有了社保，买了重疾险还需要商业医疗险，我简单的提到了医保，我下面做详细的说明。
——社保医疗（医保）包括：
1.城镇职工医疗保险；2.城镇居民医疗保险；3.新农村合作医疗保险。我国的公务员的公费医疗并不是在医保范围之类，但是如果购买商业保险，则将它视为有医保。1998年我国开始了三大改革，其中公费医疗也是其中之一，从现在的改革趋势来看，未来公费医疗将会被逐步废除。
什么是社保缴费基数？
每个城市会在每年的6月30日公布上一年度社会平均工资，社保的缴费基数不能低于社会平均工资的60%，不能高于社平工资的3倍。
假设参保地上一年度社会平均工资为3000，则社保的缴费基数最低为2400，最高为9000。也就相当于如果工资高于9000，也只能按照9000缴纳。
什么是社保缴费比例？
以医保为例，单位缴费部分一般为10%以上，个人缴纳仅为1-3%。
医保账户有两个部分构成见下图，
——我国社保的优势
医保是社会保险的一部分，所以它有如下优点：
1.强制性。为何我会将强制性列为优点呢，因为我国社保，个人缴费基数少，单位缴费基数高，如果不是强制执行，企业则会因为经营压力的原因，少缴或者干脆不缴，真正利益受损的是我们广大的老百姓。只有社保的强制性才能够保障社保的普惠性和覆盖广。
2.福利性。我国社保覆盖面积广，是国家给与公民的最大的福利之一。即使单位缴费比例是个人的好几倍，但我国社保还是处于收支不平衡的状态，国家财政一直对社保进行补贴。
3.覆盖广。中国大陆人口14亿多，医保的参保超过13.5亿人，覆盖率超过95%，养老保险覆盖率超过80%，这对于一个发展中国家是极不容易的。
4.可带病投保。社保医疗与商业人身险区别最大之处在于：商业险对健康有较高的要求，不符合健康要求的可能会被延期承保、除外承保、甚至是拒保。医保的可以保障既往并发症，这一点是所有商业保险都做不到的，即使一个人悲剧到什么保险也无法报销，依旧还有社保兜底。
5.保证续保
社保如果由于个人原因断缴，后期补上依旧不会影响参保人的报销，但是商业保险中的重疾险一旦断缴两年，必须对被保险人的健康状况重新核定。
对于商业医疗险，还可能出现停售的风险，即使可以续保，商业医疗险的费率（保险费）也会随着年龄的增长不断的提高。
当然既然是普惠性的社会保障，就不可能面面俱到，仅仅有社保是远远不能满足我们就医需求的：如图所示，我们的医保所能报销部分仅仅只有中间的那个长方形而已（见下图）
——医保的局限性：
1.有起付线
起付线的定义是：参保人员在定点医疗机构实际发生的属于基本医疗保险"目录"范围内的医疗费，自己要先承担一部分后，医保基金才按规定比例支付。起付标准以下的住院医疗费由病人负担。起付线根据地域的不同会有所差异，起付标准为统筹地区职工年平均工资的10%左右。
以北京为例保门诊的起付线，在职员工是1800RMB，退休员工是1300RMB；医保住院起付线对于两种人群都是1300RMB。但是在中国绝大多数地区门诊费用是不能参与报销的，只有住院费用才可以通过医保报销一部分。
同时起付线不因个人所缴医保费用的多少而变化，仅会因为地区而有所不同。
2.封顶线
理解了起付线就能比较好的理解封顶线，即为报销的上限。
同样以北京为例比如门诊医保报销上线不能够超过2万，在职或退休住院报销金额不能超过10万。另外我国参与医保的人基本都参与了大额医疗互助基金，在北京，超过10万则需要启动大额医疗互助基金，报销上限不能超过20万。
3.有报销比例
我国医保报销比例根据门诊还是住院也有所不同，同时根据医疗机构也有所区别，浮动区间从70%-98%，总体的规则是，同样一种疾病、同一诊疗手段在级别越低医院就诊报销比例越高。
4.需在定点医院就诊
每个人的定点医院可选为4家，除此之外可以去A类医院和定点专科医院、中医院等就诊，定点医院根据城市而有所不同。私立医院均不属于定点医院范畴。同时即使在以上医院看病如果就诊这些医院的特需部或者是国际部依旧是不能报销的
PS：A类医院为社保部门公布所管辖区域内的具有社保医疗资格的医院名单。
5.医保三目录，分别为药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施范围目录，今天主要谈谈三个目录中的限制类
（1）用药限制
我国医保将药品划分为甲、乙、丙三类，甲类要全额报销、乙类药需要个人承担一部分费用、丙类药则全额自费。甲类药全国在册有800种，乙类817种，自付比例为10%-30%，丙类全自费药为180000种，进口药9000多种。
（2）诊疗项目限制
国家规定了不予支付费用和部分支付的费用，根据地区自付比有所不同。
不予支付类：
服务类：挂号费、院外会诊费、病历工本费、出诊费、检查治疗加急费、点名手术附加费、以及其他的特需部或者国际部的全部费用；
诊疗设备以医用材料比如：义齿、义肢、助听器等康复性器具等；PET、电子束CT等；
非疾病治疗项目类：最常见的就是保健、医美、医疗咨询和医疗鉴定；
治疗项目类：常见的是各种器官或者组织移植的器官源或组织源、近视眼矫正术等
部分支付类（具体项目以及自付比咨询参保地的社保局）：
医疗设备及医用材料类：常见的我列举几个——MRI（核磁共振）、彩色多普勒仪、CT、心脏起搏器、人工关节、人工晶体、血管支架等
治疗项目类：血液透析、腹膜透析、骨髓移植、抗肿瘤细胞免疫疗法等。
医疗服务设施限制：
常见的有：就转诊交通费、急救车费用、空调费、婴儿保温箱费、陪护费、护工费、膳食费等。
6.异地就医限制
提前备案异地就医：
因为国内各地区医疗资源并不完全对等，所以如果要到外地看病，则需要提前到参保地备案，备案方式有线上备案和线下备案。
线上备案则是可以登录社保局的官网、或者官方微信、电话等提交申请，线下备案就是需要携带身份证、社保卡（或医保卡）异地就医登记表，前往社保局台面办理。
异地就医的报销比例也会根据不同的地市有所不同，一般情况异地就医会比本地就医的报销比例少。如果突发急诊则可以先到到医院就诊，先自己缴纳医药费，再带上盖有急诊章的票据回到参保地的社保局报销。
治疗中途转诊：
如果患上本地医院无法治疗的疾病，必须转院去外地则需一下流程：1.首先到县级及以上的医院医生开一个转诊证明；2.带上转诊证明到医院的社保窗口盖章；3.去当地的社保所作个外出治疗的登记；4.之后就可以到异地医院进行治疗了，治疗后带发票、医疗本、还有社保卡、户口本等到居住地的社保局报销。
但是转诊到外地，医保所报销的部分依旧会少于在参保地就医的报销比例。
但是值得注意的是如果异地就医又再次转回本地，有些地区需要将上述所讲到的异地就医备案申请撤销，撤销之后多久可以返回参保地就医，也根据不同的地区有所不同。
我国医保好处虽然有，但是限制却很多，所以商业人身保险，是一个家庭必不可少的防风险工具。
以后我将会不断梳理保险相关知识，如果您对此有兴趣，您可以关注我微信公众号东郭女士，也可加我私人微信号一起探讨保险知识。
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