美国医院的实习轮转机会对每个中国医学生来说都既令人兴奋又充满挑战，因此，当去年得知自己获得了学校派遣名额后，便尽可能充分地做了各种准备。但真正开始实习后，才发现无论怎么准备都不为过。
我进行实习轮转的科室分布在加州大学洛杉矶分校（UCLA）的两所附属医院，位于洛杉矶西木区UCLA校区里的Ronald Reagan Medical Center（RRMC）以及位于Beverly Hills 的Cedars Sinai Medical Center（CSMC）。RRMC是加州排名第一，全美排名第七的医学中心，同时也是全美最大的肝移植中心，这也是我选择了Liver transplant department的原因。而CSMC则是一家隶属于教会组织的高端医院，仅从地段和占地面积就能判断这里的医疗服务价格不菲。
RRMC
CSMC（来源：Cedars Sinai 官网）
我的实习开始于RRMC的肝移植中心，第一天早上要参加orientation（新生导航），我大约凌晨五点起床，六点到医院，在前台拿到临时通行证后，按照指示来到手术室。外科负责医学生临床轮转的总负责人带我简单熟悉了手术室的环境，如何借用洗手衣以及如何使用储物柜之后，留下一句“The world is your voyage”就离开了。
七点，带着一些忐忑，我按照约定来到8楼ICU，与Liver transplant team的其他成员会合。相对而言，这是一个很大的团队，总共有三名attendings（美国的职称体系与中国不尽相同，之后详细描述），5名fellows，5名residents以及医学生们。同时，还有内科（Internal Medicine）的A，F，R，呼吸治疗师（respiratory therapist），药剂师（Pharmacist）以及护士长。虽然大家都是轮班制的，但查房时仍有十多号人，每人推着一台移动工作电脑，十分壮观。
美国的医学教育与中国非常不同，在中国，高中毕业之后就可以进入医学院学习，通常经过5年的时间获得医学学士学位，之后再通过执业医师资格考试便可以正式行医了。当然也有一些其他学制，例如7年本硕连读，和我所在的项目——八年本博连读。而在美国，高中毕业后需要先获得一个学士学位，可以是任何专业。之后再进入医学院学习四年，其间通过美国执业医师资格考试的前两步，然后申请住院医师（resident）培训，也就是通常说的R。住院医师培训的时间视项目不同而不同，主要分为大内科和大外科两类，大内科一般需要培训3年，大外科则是5-7年不等。住院医师培训结束，并且完成第三步考试才能获得执照，正式开始行医。如果之后继续向某一个专科方向发展，就会进入专科培训阶段，也就是fellow（F）阶段，否则只能作为全科医师（primary care）行医。专科培训结束后，才能成为Attending（A），可以不受上级监督地自主行医，基本可以对应为国内主治到教授之间的所有医生。
在国内，一个医生很可能年纪轻轻就已经是主治了，例如我这样博士毕业的医学生，毕业2年左右就可以申请成为主治，通过考试和面试即可。但只是职称上成为主治，实际上仍然受到上级的监督，干的活儿可能也只相当于美国住院医师干的活儿。无论从理论知识、临床技能以及心理上都没有准备好独立行医，这也是我对中国医疗教育感到有些失望的地方。之后的文章中也会经常对比两国的医生在带教方面的差异。
说回ICU查房，在国内实习时，大家都知道外科医生查房很水，病程录写得也很水。常常是每个病人看一眼，问两句就完事，一个病人花费的时间可能不到一分钟，然后就要赶着上手术了。所以在美国的第一天，查房花了5个多小时简直令我震惊。其间我还因为早饭吃得太早，并且一直站着而低血糖。
每个病人都由一位护士看护，并且一个护士一般看护1个病人，如果是比较轻可以转去普通病房的患者，则可能看护2个。查房时，先由护士汇报患者的情况，包括昨夜是否有特别值得注意的事件发生（significant event）、神经系统、活动情况、循环系统、呼吸系统、泌尿系统、消化系统、肝相关指标、血常规、血生化、凝血功能相关指标、置管情况（lines）、传染性疾病（ID infectious disease）的顺序逐一汇报，同时fellow会逐一记录，并根据患者情况下今天的医嘱供护士和resident执行。整个过程中护士长、药剂师和内科提供critical care的医生都会参与，可以随时就患者的某个问题进行讨论，商量出最合适的方案。但也因为任务繁重，早晨的daily round就没有什么教学时间了。
中午一般没有午休，甚至没有午饭时间，大家都是抽个15-20分钟买个三明治对付一下，如果有noon conference 或者 critical care lecture就可以边吃午饭边听讲者就某一个专题的讲课了。实习期间，我听过休克状态补液原则，透析以及成瘾物质滥用的小讲课，每个都非常精彩。
Attending round 或者 Teaching round大概在下午一点到一点半开始，这时就有大量针对医学生的教学环节。管病人的医学生需要自行向A汇报患者的基本情况，新出的检验、检查结果，自己的判断以及诊疗计划等。A随时都有可能就各种细节进行提问，并且往往是追根究底，问到答不上来为止。当然他们并不是故意为难，即使答不上来也完全没有关系，A只是为了确保医学生们完全掌握了这个知识点，如果发现医学生没有掌握，会耐心讲解，因此是难得的查漏补缺机会。
查房完毕，如果F和R都没有指派任务，并且没有其他特殊事情的话就可以回家休息了，但并不是这一天的工作就结束了。所有在外科轮转的医学生，都是随时on call做好上手术的准备。尤其是在肝移植中心，什么时候可以取donor的肝一般都是未知数，所以也习惯了不知道啥时候手机响起来就要赶到医院的生活。
第一篇大致说了下一天的基本事物，之后会慢慢讲其他特别事件以及手术，不过因为保密协议，可能无法向大家描述我见过的有意思的病例，见谅。
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