感染乙型肝炎病毒的患者会出现症状性或无症状的急性肝炎，大多数患者会治愈，少数患者会演变为慢性肝炎。
无论结果如何，乙肝病毒感染的痕迹都永远无法消除，会一直保留在受感染肝细胞的细胞核中。乙肝病毒的共价闭合环状DNA有一个很特殊的本领，它对所有可用的治疗都有抵抗力。只要停止抗病毒治疗，它就能再次作为新病毒生产的模板，伺机而动。
乙肝病毒的再激活
当免疫反应降低的时候，无论是什么原因引起的（包括高剂量和/或长期使用皮质类固醇），乙肝表面抗原阳性人群、乙肝表面抗原阴性但核心抗体阳性人群都可能发生乙肝病毒再活化。
在免疫抑制条件中，为了对抗细胞因子风暴，使用地塞米松和托珠单抗治疗新冠肺炎，使乙肝病毒再活化的可能性进一步增加。
因此，有必要了解使用皮质类固醇和免疫抑制剂来控制新冠肺炎中的细胞因子风暴是否以及在多大程度上会导致乙肝病毒感染的重新激活。
临床病例
在临床实践中，研究人员在一名乙肝表面抗原阳性、乙肝病毒DNA阴性的新冠肺炎患者中发现了显著的乙肝病毒再激活。通过这一病例，能让我们对在新冠肺炎的治疗中使用皮质类固醇和免疫抑制剂有进一步的认识。
第0天，一名56岁男子因新冠肺炎并发肺部微栓塞在那不勒斯新冠肺炎中心住院治疗。患者自1986年以来感染慢性乙肝病毒，但血清转氨酶正常，从未接受过核苷类似物治疗，且无酒精使用史和肝损伤的伴随原因。
这时，患者的乙肝表面抗原、乙肝核心抗体、肝炎e抗体等都呈阳性，总胆红素1.2，血小板75000/uL。
患者每天接受6mg地塞米松、低分子量肝素和O2治疗，12天后临床缓解并清除新冠病毒，未给予抗新冠病毒的抗病毒药物。
第14天出院后居家治疗，给药剂量为6mg的地塞米松12天，然后给药4mg7天，再给药2mg7天、再给药1mg 7天并在第26天停止。
完全停用皮质类固醇后的第7天，患者出现急性自身免疫性血小板减少症，使用甲基强的松龙和单次静脉注射人免疫球蛋白，随后在家中使用1/2剂量的甲基强的松进行了3天和1/4剂量4天。
第55天，患者出现黄疸，腹部CT检查显示肝脏增大，无局灶性病变，脾-门-肠系膜汇合处的扩张性门静脉血栓形成，延伸至肠系膜上静脉和脾静脉的起源，胃周静脉侧支循环和明显的腹部盆腔腹水。研究人员假设乙肝病毒被再次激活，当天开始使用恩替卡韦进行经验性治疗。
恩替卡韦治疗第七天，乙肝病毒DNA下降至正常水平，但患者临床情况严重，实验室检测数据显示总胆红素为29.69 mg/d，谷丙转氨酶和谷草转氨酶分别为正常最高值的6.3倍和9.7倍。
第70天，也就是恩替卡韦治疗第15天后，未检测到乙肝病毒DNA。尽管研究人员对肝脏失代偿进行了支持性治疗，但患者临床状况逐渐恶化，出现了禁止肝移植的医院获得性感染，并于第108天死亡。
启 示
在这一病例中，新冠肺炎和/或用于对抗细胞因子风暴的治疗可能在急性自身免疫性血小板减少症的发病、弥漫性血管损伤的发展和肝损伤的发展中发挥了作用。最有可能的是，地塞米松和其它皮质类固醇的使用改变了患者几十年来稳定的宿主-乙肝病毒平衡，导致了乙肝病毒的重新激活。
虽然关于新冠肺炎期间乙型肝炎病毒再激活风险的数据很少，但来自肿瘤学、风湿病学、胃肠病学等部门的数据强烈建议，所有患者在开始皮质类固醇和/或免疫抑制治疗之前，应筛查乙肝病毒感染标记物，并对乙肝表面抗原阳性的患者尽早采取措施，预防乙肝病毒再激活。
参考文献：
Sagnelli C, Montella L, Grimaldi P, et al. COVID-19 as Another Trigger for HBV Reactivation: Clinical Case and Review of Literature[J]. Pathogens, 2022, 11(7): 816.
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