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亲爱的客户朋友们，大家晚上好，欢迎大家来到保险大讲堂，今天是第38期，讲讲理赔
纠纷，我们到底应该怎么去争取自己的权益？
在我们平时购买保险，谁都不希望获得理赔，保险呢可以不用，但不能不备。当然发生风
险是小概率事件，我们真正发生理赔的时候，也正是保险真正发挥作用的时候，所以我们
特别希望能够顺顺利利的。当然绝大多数的情况，保险公司会按照合同条款，来去执行，
就会相对比较少，一般这样的事情发生在我们身上，我们到底应该按照什么样的流程去
做，才能够更快的获得自己应该有的权益，减少损失，甚至呢，还让自己心情愉快的，能
够接受这个圆满的结果呢?我们今天呢，把这件事情呢，好好的跟大家来聊一聊，在处理保
险纠纷的过程当中，有一些层次，这个层次是呢，是依据我们以客户为中心，就是以我们
本人，和我们距离远近，这样一种关系，来进行处理的。这也是相对一个流程，离我们最
近的就应该是保险顾问了，大家想一下啊，你自己为中心，画一个同心圆，在不同的这个
圆周上面，会站着第一层次是保险代理人；第二层次呢，就是保险公司；第三层次，就是
保险行业协会，保监会了；第四层是呢，就是仲裁机构；第五层次呢，就是法院了。那么
从近到远来进行处理，我们的成本才能最低，这个成本啊，包括好多方面，比如说沟通的
成本，金钱的成本，精力的成本，其实这些都算，近到远就是成本最低的方法。举个极端
的例子，如果你开始打官司，那肯定就会有律师费用的问题，如果公司败诉，律师费用不
用你出，但是大家都知道，打官司是一个旷日持久的过程，它需要我们付出很多的时间精
力，甚至呀情绪也会发生很大的波动，谁都不愿意对簿公堂，所以呢如果在基层，在很小
的范围之内就把事情解决，就没有必要闹得很大，那么跟各个层面去进行沟通，我们应该
知道那些基本的要点呢?
首先大家购买保险，之前的功夫很重要，因为到了理赔纠纷这个阶段，绝大多数都是一种
事后诸葛亮，事后弥补，他肯定是要受伤的，那么要避免这些纠纷发生，首先在购买保险
的时候就一定要认真阅读条款，要非常谨慎的去选择一款保险产品和保险顾问，要做到你
想要购买的，你所理解的保险责任，和合同条款上写的，以及和保险顾问给你讲的，三方
要完全一致，这个三方一致的原则非常非常的重要，但很少有人能够做得到，大家想一
想，你购买这份保单的时候，你有没有核对保险条款上面的保险责任和保险面免责和保险
顾问说的是不是一致呢？保险责任的每一条理解，你的理解保险顾问讲的是不是一致呢？
这个保险到底在理赔的时候，会不会得到你想要获得的那种保险利益呢？所以呀，只有以
上这三个方面保持一致，你才可以郑重其事的签下自己的大名，你签名本身就是一种认
可，在法律意义上来讲，那就代表你没有异议啊，你是确认签字的，所以防范未来的风
险，最重要就是在签单的时候，能够清清楚楚、明明白白的，在现实的投保过程当中，我
们可能因为保险公司是自己的亲朋好友，同学邻居，就忽视了和大意了对保险条款自身的
学习和理解，人情保单的利益大于长期的合同，这是不理性的，因为保险本身就是一个终
身的，哪一种财务安排的规划，特别是一些长期保险，安全固然很重要，但是没有一份人
情能够持久到一辈子，能够伴随我们一生的，所以大家必须要谨慎，要理性的去看待投保
过程当中自己利益的一种保护，你都放弃对自己利益的保护，那还有谁能帮你去争取呢？
避免以后的纠纷一定要在这个环节，认认真真，仔仔细细，明明白白的去购买一份保险，
来解除未来的后顾之忧，即使是朋友、亲戚，那个做保险的人，未来离职了，都不在，无
法替我们服务了，只要我们购买的保险是我们真正想要的，想要获得的利益，我们就不担
心未来理赔会出现问题了，所以呀这第一关是非常非常重要，当然，万事都没有完美的，
如果真的有漏洞，我们没有觉察到，或者没有理解到位，或者是在风险事故发生的时候，
的确很难以去厘清具体责任问题，现实生活当中也容易出现，比如说医疗诊断的问题呀，
那诊断的标准和不同的疾病，在不同的医院里诊断结果会不同，诊断的时间长短也会不
同，有的就要得手术，出院之后才能进行诊断，因为这件事情是必须要手术、活检才能够
看到结果，而不是我们大家理解的，初步的诊断就能够拿到钱，感觉很快就能拿到钱一
样。所以有很多突发的，意想不到的会影响我们对这份保单利益的期许，会导致我们在情
绪上面，情感方面无法接受，而发生了纠纷。发生了纠纷，那么在这种情况下我们该怎么
进行处理呢？首先啊，你应该去咨询卖给你保单的保险顾问，这是成本最低的方法，也是
效力最高的方式，要和顾问去重温一下保单的利益，因为发生理赔的时间可能距离我们购
买保险的时间已经很多年了，我们已经淡忘了，模糊了保险责任，所以，发生了事故第一
时间是要了解保险合同条款当中是怎样规定的，自己发生的这种情况，到底在不在理赔范
围之内?不如说，有没有过来犹豫期?自己这种情况是不是属于既往症?我们自己发生这种情
况，是不是在免责条款之内?这些基本的情况，保险顾问通过解读保险条款以及他的经验都
会给我们一个基本的判断和结果，拿到了这个结果，你做一个平衡和评估，你能不能接
受，当然要做为我们新一代的知识性人来讲的话，我们一定要讲理的吗，只要保险合同内
约定的责任，我们是肯定可以获得正当的利益，如果我们在免责范围之内，或者我们的疾
病情况或者风险情况的确不属于保险条款约定的责任，我们也不需要胡搅蛮缠，那本身就
不属于理赔责任。我举个例子，比如说，我们购买的是一份意外保险，我们呢这个出现的
风险恰恰是猝死，猝死啊，在我们保险理赔里面，他意外是不会赔付的，因为本身是一种
疾病身故，是通过寿险才能赔付的，这非常简单，对吧，但是如果大众把他猝死理解成意
外的话，那就很容易发生这种误解和纠纷啦，所以呀，在经过保险顾问给我们专业的进行
一个解答，我们才能够明白，奥，原来我刚才这种情况，是不在投保不在保险责任之内
的，即使申请理赔的话，也不可能获得一个正常的利益，所以呀，要经过保险顾问的头一
道解释回顾，去确认，我们发现这个风险和保险责任的匹配度，这是成本最小的方式了，
如果在保险责任范围之内，可以获得理赔，我们再去申请，再去和公司进行了接洽，特别
是我们一些高额的医疗保险，比如说超E保，医疗保险的范围非常广泛，投保的时候看上
去很容易，但理赔的时候可能会面临很多很多种情况的区别，有没有带病投保?对吧，就是
我们生的这个疾病啊，是不是在投保以前就已经有了，这在条款里明确界定它是不理赔
的，还有很多条款免责的内容，可能我们在投保的时候没有仔细看，比如说生孩子啊，比
如说做一些小手术啊，可以选择的，它都有一个观察期，那发生这些情况，保险是肯定不
赔的，要通过保险顾问，进行条款的解读和我们的风险情况进行匹配，那么之后呢，如果
我们不满意，我们要维护自己的权益，或者你认为保险顾问不够专业啊，他讲的你不相
信，这个时候，可以打保险公司的电话，或者是上门，去保险公司的客服柜台，去寻找解
决方案，一般保险公司，都会有客服部门来进行接待，他会详细了解我们的情况，来龙去
脉，然后公司内部会有一个具体的处理流程，让我们的这件事情，在公司层面的范围之内
进行解决，那么在和保险公司客服部门，进行沟通过程中，大家一定要本着互相尊重，然
后呢有理不在声高，我们的目的是要把事情解决，要拿到我的合法权益，如果我们真的有
理的话，肯定是有地方说理的，你也不用担心，所以要心平气和的和保险公司啊，坐下来
好好谈谈这件事情，我在公司经常会听到在客服部门大呼小叫，客户的情绪非常激动，提
出一些非分的要求，这都不会有利于时间和事情一个解决，所以大家呢要本着解决问题的
基本前提，和保险公司进行沟通，有理有据，摆事实、讲道理，保险公司呢，争取相应的
利益，保险公司现在啊，也是特别希望，能够很快的在公司半个月之内解决这些客户的问
题啊，否则通过客户投诉到保监会，从上往下压的时候啊，保险公司的，这个考虑保险公
司的这个品牌的影响都是非常不利的，所以你要知道保险公司的立场，他也不希望事情变
得很大，他也会站在客户的角度，站在公司名声的角度，品牌的角度，去权衡这件事情，
事实上在具体客诉过程当中，保险公司都是一样，比较宽待的方式来进行处理，尽量的减
少打官司、走法律程序这样的一个几率，能够把这样的事情，在客诉这个层面进行解决，
所以这个阶段，大家要有耐心，一定要相信保险公司不要和保险公司形成对立，其实，很
多情况下，是存在于我们的条款，对我们自身健康状况的一种误判，才会导致这种纠纷，
不会无缘无故的不讲道理，不给我们进行理赔，只不过我们很多情况下，知识储备没有到
或者情感没有准备好，而不能接受这种结果，当然经过和保险公司的协商的情况也会得到
合理利用解决，通常就是各让一步，你提出的初试要求，保险公司不可能百分之百同意，
本公司提的方案你也不可能百分之百同意，最后呢就是握手言和，可退一步，这都是比较
理想的状况。比如说，有的时候，我们在不投保以前，没有如实告知我们的健康状况，结
果理赔的时候，保险公司拒赔，按保险法规定，如果是故意的，这个不得不如实告知的
话，导致这个合同是无效，而且不退还保费。但是在现实的调解过程当中，保险公司都会
选择退一步的方式，同时还可以退还保费。如果你这个情况比较严重的话，比如说你这个
家庭经济情况确实非常糟糕，非常需要救助的时候，保险公司才会进行宽容理财，他可能
比如说，你保了20万，他可能能赔你5万，10万，但他不会全赔，这个就是各让一步握
手言和的一个非常好的结果。所以呀，作为我们客户来讲，也要适可而止，要知道，不能
得理不饶人，毕竟从理上，真正要走到最后一步的话，耗时耗力，而且结果也未必像我们
想象的那个样子，所以调节为主了，这是保险公司层面，大家想想保险公司的服务人员，
就工作人员天天面对这些客户，还是非常头疼的事情，他接触这些事故也是非常多，也是
非常经验才，可以兼顾保险客户的利益，公司的品牌形象，很好的处理呀。但如果公司层
面的处理结果我们不满意，我们就是认为自己的理，应该得到相应的补偿，但公司就是不
同意，怎么办呢？要进入第三方，来进行处理，那首先那个第三方啊，就是保监会，就是
保险行业协会，可以打投诉电话，通过由上往下施压的方式，当然投诉也不是个无名投
诉，你需要实名，你要详细的说明你这个事情的来龙去脉，投诉部门也要了解你跟保险公
司有没有协商？有没有结果?达到什么样的程度你才能满意?当然，他了解了这些情况以
后，他还是会把这个案子下沉到保险公司，督促监督保险公司来很好的处理，最后当然是
希望握手言和，所以我们去投诉保监会，也只是一个官方施压的一个过程。那如果这个过
程当中出现处理不当或者不作为，拖延的时间很长，让我们自己无法接受，在这个时候就
可以申请仲裁，或者是找律师，通过律师来走法律的程序。真正对簿公堂啊，就是一件非
常复杂的事情了，需要举证，需要开庭，然后要腾出功夫来，应对这个除了保险公司之外
还有律师，所以将来真正走到那一步的话，更多接触的就是律师和法官了，详细的去了解
你这方面的详细情况，然后提供相关的证据，在中国目前的法律就是谁举报，就是如果你
提出上诉的话，你就要进行举证，证明你本身这种情况，这种权益，合法性到底在哪里?就
是你有什么证据，表明你是正确的。所以呀，没有这样的把握就不要走上法庭，你一般起
诉的话，这个撕破了的事情啊，大家也都知道，也就很难处理了，但是保险公司最后也会
有一部分去庭外和解，也不希望啊，这件事情都会牵扯更长时间。所以我们一件纠纷一般
发生，大家也不用担心，只要你有理呀，总会有说理的地方。但是成本比较低，效率比较
高，然后很快能够得到我们满意的流程，就这样从低到高啊，从小的大的进行处理，当然
最重要的还是预防，保险知识的掌握和了解。你了解的越多，你就越有利于保护自己的合
法权益，你越有利于去解决相应纠纷，在这个过程当中自己增长智慧，还增长知识，最后
还能够帮助别人。好，我们今天讲的这个理赔纠纷的一个处理流程就到这里，我希望对大
家能有一些建议和参考。最后再提醒一句，买保险，一定要非常认真仔细的看合同条款的
约定，特别是保险责任和保险免责，就是保什么?不保什么？这两个方面的内容一定要反复
确认清楚，再就是一定要确认清楚，买一份保险所需要的健康告知，财务审核的标准，你
自己到底符不符合?特别是健康告知，我们以前讲过一些有限高，本着最大诚信的原则，逐
条逐字去阅读。我最近呢接触很多把赔付的案例，向超E保，向百万医疗这样的产品，都
会出现在理赔的时候拒赔的案例，结果就是解除合同，并且拒赔，这种情况绝大多数都是
在投保之前，就罹患的疾病，导致合同从一开始就是无效。所以呀，这都是我们在投保的
时候，没有，如是没有如实告知的结果，没有认认真真仔仔细细的去看健康告知上面需要
你告知的内容，懵懵懂懂就把这个保单就签了，为将来理赔纠纷埋下了很多的伏笔，这都
是不足取的，需要我们大家认真的对待每一个点滴，因为他就是我们一个法律契约，有力
这个法律契约，既是保护我们的武器，也是保护保险公司的武器，谁对这份合同理解的更
深刻，谁就能够保护自己的利益，这是一定的。所以买保险的过程就是一个学习保险的过
程，你学的越多，懂得越多，就是用这方面的知识武装自己，就是能够打胜仗的一个基
础，这非常非常的重要，所以我希望大家以后能够经常听我们的保险大讲堂的课程，能够
多多学习保险知识，成为一个理智的、知性的、丰富的保险消费者，才能够真正用法律的
武器保护自己。好，那我们今天的节目就到这里，下期同一时间我们再见。
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