从两则医案看三仁汤
案2:
2014年11月15日李某，男，48岁，发热30余天，不能明确诊断。血常规提示白细胞分类高，C反应蛋白高，但不能找出确切病灶。骨髓检查提示:“分叶核比例高，淋巴细胞比例低。”临床不能明确诊断。
这个病人持续发热30多天，该做的检查都做了，诊断不清，总是找不到什么原因。后来，院长打电话给高老师，让高老师去看。
每日下午发热较甚，体温超过39°C，伴肌肉酸痛，无明显恶寒。使用抗生素，可使体温降低至37°C~38°C之间，但不能恢复正常。饮食、大小便基本正常，咽欠清利，有少量痰，但咳嗽不明显。
较长时间的发热对精神影响并不大。舌质暗红，舌苔薄白腻，脉细稍数，不浮不沉。
那么，这么一个病人到了我们的手里，应该怎么办？如何去思考？
长期发烧，还不是低热，发烧的时候，伴有肌肉酸痛。发烧了30多天，但是不影响精神，不影响吃饭，不影响大小便。脉象不浮不沉，舌苔薄白腻，我们该如何思考？如果我们碰到这个病人该怎么办？
似乎按六经辨证不容易走得通；按卫气营血辨证，切入不了；按脏腑辨证，没有任何凭据。怎么办呢？只能按三焦辨证。
湿热困阻上焦，影响气机出入。
治以清化湿热、恢复气机升降出入为法，方用三仁汤加减。
处方：炒杏仁12g，白蔻仁6g、生薏苡仁15g,、姜半夏9g、厚朴9g、通草3g、竹叶3g、滑石18g、柴胡12g、生石膏24g。5剂，水冲服(使用中药配方颗粒)。日1剂，每日上、下午各服1次，同时停用所有西药。
11月20日再诊：服药期间，体温波动于37°~38°C之间，未出现高热，咽部清利些，仍有肌肉酸痛，较前减轻，无明显汗出舌质暗红，舌苔白(腻苔稍退)，脉浮弦稍数。
吃了药后，有缓解，但是肌肉还是酸痛，腻苔退了一点，脉浮起来了，这时候，我们应该怎么办？三仁汤还能不能用？
考虑到脉现浮象，肌肉仍有酸痛，无明显汗出，改用开表清里、清化湿热为法，仿九味羌活汤组方法。刚才是三焦辨证，这就变成了六经辨证了。
处方：羌活9g、防风9g、独活9g、生苍术9g、柴胡12g、生石膏30g、牛蒡子15g、僵蚕9g、蝉衣9g、生黄芪9g、生甘草3g。5剂，水冲服。
11月26日三诊：服上方第1剂后体温恢复正常，近5天未发热，肌肉酸痛渐缓解，纳食好，大小便正常，精神好，余无明显不适。舌苔薄白，脉细缓。
稍事调理脾胃、清化余邪收功。
处方：生白术15g,、鸡内金15g、焦山楂15g、僵蚕12g、蝉衣9g、牛蒡子12g、全瓜蒌15g。7剂，水冲服。
网友评论