务川县人民医院慢病管理科 周义医生
【摘要】背景:高血压作为慢病管理常见病、多发病。必须早期纳入规范化管理是关键。方法:主要通过对2例高血压门诊随访:包括进行病史问诊，双上肢血压测量，建议患者转诊高血压回顾总结。目的:努力推动高血压分级诊疗，县级医院是高血压诊疗重心，努力社区与家庭医生高血压管理关键。
【关键词】高血压病、继发性高血压、呼吸睡眠检查、戒烟。
病例简要概括如下:
案列1:
中年男性患者，外出务工人员。发现高血压、糖尿病2年。最高血压180/100mmHg 平时予以口服北京降压零降血压，平时未测血压。针对糖尿病情况，予以二甲双胍胶囊给予降血糖，未定期测血糖。
体查:BP162/82mmHg(右上臂) BP122/80mmHg P72次/分 BMI26
患者既往有糖尿病、高血压病史，但未规律口服降压药物及监测血压。综合脉压差增大，双上肢血压差值大于20mmHg.但患者无胸痛。
患者上述情况，补充诊断:动脉硬化性疾病?主动脉夹层瘤?
辅助检查:餐后血清葡萄糖11.2mmol/L.尿常规:未见酮体。心电图提示:窦性心律，正常心电图。胸片提示:纵膈无明显增宽。患者拒绝作颈部血管超声检查。
目前不排除主动脉夹层，现给予酒石酸美托洛尔给予控制心率，一天一次，逐渐增加剂量。控制心率55-65次/分。给予替米沙坦片80mg ，一天一次。予以联合降血压。针对糖尿病情况:予以加用阿卡波糖胶囊一次50mg 一天3次。餐中口服降餐后血糖。
建议患者高血压专科进一步明确。并测血压及脉搏，血糖。
案列2
中年男性患者，发现血压高2年，最高血压220/100mmHg.予以口服替米沙坦片80mg Qd.硝苯地平缓释片每次10mg,一天2次。自述血压控制差，具体血压不详。
追问病史:患者有夜间打鼾病史。
体查:BP 160/84mmHg(右上臂) BP 172/90mmHg BMI27.2
患者拒绝其他相关检查，我院尚未能开展呼吸睡眠相关检查。
非药物治疗:嘱患者低盐饮食，戒烟，控制体重。
药物治疗:将硝苯地平缓释片改为氨氯地平片一次5mg，一天一次联合替米沙坦降血压。
建议上级医院进一步作呼吸睡眠检查，进一步明确有无呼吸睡眠暂停综合征导致高血压。
总结:
1.高血压首诊及随诊过程中:重视病史问诊(具体内容如下)。
(1)评估有无其他心脑血管危险及早期干预;
(2)评估是否有无继发性高血压情况:
最常见情况:
有无高血压合并低血钾，有无乏力情况;
有无血压阵发性升高情况;
有无打鼾情况;
有无感冒受凉后出现血压升高。
(3)注意评估高血压并发症:
①活动心悸、胸闷、胸痛等不适;
②有无头昏、偏身感觉障碍及肢体活动障碍;
③注意有无上肢血压高，下肢血压正常情况。
(4)注意有无降压药物的不良反应。
(5)注意患者有无记忆功能障碍及依从性进行评估。
2.体查
血压测量，尤其双上肢，必要四肢血压测量。
血压仪选择:以台式水银血压计及上臂式电子血压计。
不主张使用腕式电子血压计。
①注意血压测量前注意事项;
②重视血压规范测量;
③重视血压时精准读数。
心率和脉搏关系，确定心律。
对继发性高血压体征检查;
对高血压并发症体征检查。
3.辅助检查。
①对心血管危险因素评估检查:血脂、血糖、同型半胱氨酸。
②对高血压并发症筛查辅助检查:B-微球蛋白，心电图(动态心电图)，外周血管超声，肾脏B超，头颅CT(MRI),冠脉CT或冠脉造影。
③对继发性高血压鉴别检查:尿蛋白，血钾、尿(钾)，尿醛固酮(不同体位，时间)
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