编者注：重大疾病险就是医生确诊重疾就赔付吗？其实保险公司的确诊跟医学上的临床确诊并不是完全一致的。
很多保险销售人员在销售过程中会跟大家说，重大疾病险的理赔条件是：经二级或二级以上医院专科医生确诊为合同约定的重大疾病，保险公司即可定额给付；赔付条件是确诊，而不是治疗。
其实仔细研究重大疾病险的条款，发现并不是这么一回事，保险公司的确诊跟医学上的临床确诊并不是完全一致的。
这里补充下，2007年8月1日由中国保险行业协会与中国医师协会联合制定了我国首部《重大疾病保险的疾病定义使用规范》，这个规范一共规定了25种重大疾病的名称和疾病的定义。只要是重大疾病保险，必须包含规范前6种疾病；而且使用后19种，名字、定义、顺序都不能改变。
而前6种疾病的理赔率远远高于其他重大疾病，从平安、太平等公司的理赔数据看前6种疾病占到了90%以上；根据中国城市居民主要疾病死亡率报告统计，排名前三位的分别是恶性肿瘤、脑中风、心血管疾病。
因此我们就以规范中的前6种疾病为例来说明重大疾病保险理赔的条件，重大疾病保险理赔分3个种类：达到“医学临床疾病”诊断标准赔付、达到疾病某一特定状态才赔付和施行了某些治疗手段才能赔付。
1.达到“临床疾病”诊断标准赔付，这些疾病合同条款同临床诊断要求一致：比如恶性肿瘤。
恶性肿瘤：临床组织病理学诊断是确诊恶性肿瘤的金标准，病理学诊断即可获得保险赔付。合同疾病条款同临床诊断条款一致。
2.达到疾病某一特定状态才赔付，比如：急性心肌梗塞、脑中风后遗症。
急性心肌梗塞：临床定义急性心肌梗塞是冠状动脉急性、持续性缺血缺氧所引起的心肌坏死，多有剧烈而持久的胸骨后疼痛，休息及硝酸酯类药物不能完全缓解，伴有血清心肌酶活性增高及进行性心电图变化。临床达到这个标准即确诊。保险条款要求须满足下列4项中的3项，比医学临床诊断稍微严格些：①典型临床表现，例如急性胸痛等；②新近的心电图改变提示急性心肌梗塞；③心肌酶或肌钙蛋白有诊断意义的升高，或呈符合急性心肌梗塞的动态性变化；④发病90天后，经检查证实左心室功能降低，如左心室射血分数低于50％。
脑中风后遗症：应与脑中风区分开来，脑中风是是一组以脑部缺血及出血性损伤症状为主要临床表现的疾病，主要分为出血性脑中风(脑出血或蛛网膜下腔出血)和缺血性脑中风（脑梗塞、脑血栓)两大类，以脑梗塞最为常见。而脑中风后遗症的临床定义是指在脑中风发病一年后，还存在半身不遂或者语言障碍或口眼歪斜等症状，就叫做脑中风后遗症。
保险条款要求疾病确诊180天后仍遗留下列一种或一种以上障碍：①一肢或一肢以上肢体机能完全丧失，②语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失，③自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活获得的三项或以上。这里要注意的是脑中风后遗症的赔付条件并不是确诊“脑中风”，而是“脑中风后遗症”，且一定要在确诊脑中风180天后满足一定的条件才能赔付。
3.施行了某些治疗方式才能赔付的疾病，就是必须要经过要求的治疗方式后才能获得理赔，比如冠状动脉搭桥术、重大器官移植术、终末期肾病等。前两者要求施行手术后方赔付，冠状动脉搭桥要求开胸手术，后者终末期肾病要求尿毒症期，经过90天规律透析治疗或接受了肾脏移植手术。
可以发现恶性肿瘤的赔付条款跟医学诊断是一致的，心血管病（包含脑中风）的赔付条款相比医学诊断是偏严格的，这样也就造成了各大保险公司重疾的理赔案件里恶性肿瘤占到了一大半，如太平人寿2015年重大疾病案件恶性肿瘤占了73.31%，富德生命人寿2015年重大疾病理赔中75%位恶性肿瘤。而通过下面两个图表（摘自《中国心血管病报告2015》）发现长期以来心血管病（包含脑中风）的死亡率是高于肿瘤的，至于发病率，2010年全国恶性肿瘤发病率为235.23/10万，仅仅是脑中风的发病率为150/10万，加上急性心肌梗塞等疾病，心脑血管疾病的发病率肯定是高于恶性肿瘤的。
保险君想说，虽然目前的重大疾病心脑血管疾病的赔付条件较为严格，但并不能以此为借口拒绝购买重大疾病险，而应该充分认识到目前产品的优点和缺点，对于不足之处通过其他的产品予以完善，例如搭配中端医疗险（可以报销自费药、植入材料费等等），经济条件好的可以搭配高端医疗险。
编者邓楚民： 东南大学本科，中山大学工商管理硕士（MBA)，止于至善财富管理中心创始人，明亚保险经纪公司资深合伙人、资深销售经理、高峰会会员，MDRT会员，擅长社群运营、个人品牌塑造、资源整合等，致力于为中高净值人群提供全方位理财规划咨询服务，含保险、家族信托、股票、证券投资基金、私募股权基金等。
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