冠心病中医能治吗，该如何正确用药？

《冠心病中医能治吗，该如何正确用药？》

作者:钟文龙。

引导语———

———世间万事万物都是先有因后有果，先有症后才能对症用药治疗，并依此制定治疗方案。我们先分析病症，然后才能制定治疗方案。

———中医中药只能辅助治疗冠心病，西药不能停否则病人会病情恶化。具体的用药方法，下面做详细分析和解答，希望患者，仔细看完全文。

                      ———致读者。

———我是这篇文章的作者:钟文龙，本文分六个章节。对于本篇文章读者有不懂的问题，可以随时提问我，看到提问后，我会及时给予读者回复。本文仅提供参考。具体用药请在医院药师医师指导下，谨遵医嘱用药。

———《第一章:冠心病的定义及其分类》

————一.冠心病定义:冠状动脉粥样硬化使管腔狭窄或阻塞,或(和)冠状脉痉挛,导致心肌缺血、缺氧或坏死,而引起的心脏病,称为冠状动脉性心脏病,亦称缺血性心脏病。本病多发生在40岁以后,男性多于女性,脑力劳动者较多。

———二.冠心病的分类:

———1.急性冠脉综合征（ACS）:包括不稳定型心绞痛(UA)、非ST段抬高心肌梗死 ( NSTEMI)和ST段抬高心肌梗死(STEMI)。

———2. 慢性冠脉病（CAD）:稳定型心绞痛、冠脉正常的心绞痛、无症状性心肌缺血和缺血性心力衰竭。

———3.1.心绞痛是在冠状动脉狭窄的基础上,由于心肌急剧的、暂时的缺血与缺氧所引起的,以发作性胸痛或胸不适为主要表现的临床综合征。病人多40岁以上,男性多于女性。情绪激动、劳累,饱餐、受凉等为发作诱因。

———3.2.心肌梗死( myocardial infarction)是由于冠状动脉突然阻塞(血栓形成或持久痉挛),导致持久而严重的心肌急性缺血所引起的部分心肌坏死。绝大多数心肌梗死是由冠状动脉粥样硬化所致,是冠心病的严重类型。

———3.3稳定型心绞痛 :定义在冠状动脉狭窄基础上,心肌负荷的增加引起心肌急剧的、暂时的、可逆的缺血与缺氧综合征。 

———3.4不稳定型心绞痛:和非ST段拾高型心肌梗死 1.定义除稳定型劳力性心绞痛外,目前将心肌缺血所引起的缺血性胸痛统称为不稳定型心绞痛(UA)。

———《第二章:引发冠心病的病理、病因及其发病机制》

————一.冠心病的病因

———1.———危险因素

(1)高脂血症:是指血浆总胆固醇(TC)和(或) 三 酰甘油(TG)的异常增高。LDL被动脉壁细胞氧化修饰 具有促进粥样斑块形成的作用。氧化型LDL(ox-LDL) 是最重要的致粥样硬化因子,是损伤内皮细胞和平滑肌细胞的主要致病因子。

———LDL、VLDL是判断AS和CHD的最佳指标。HDL具有很强的抗AS和CHD发病作用。

———(2)高血压病。

———(3)吸烟。

———(4)致继发性高脂血症的疾病。

——— ①糖尿病:三酰甘油和VLDL水平明显升高,HDL水 平较低,而且高血糖可致LDL氧化,促进血液单核细胞迁入内膜及转变为泡沫细胞。

———②高胰岛素血症:可促进动脉壁平滑肌增生,而且与血中HDL含量呈正相关。

——— ③甲状腺功能减退症和肾病综合征:均可引起高胆固醇血症,使血浆LDL明显增高。

——— (5)遗传因素。

——— (6)其他因素。

———①年龄:动脉粥样硬化的发生随年龄的增长而增加。

——— ②性别:女性在绝经期前其发病率低于同年龄组男性 、而HDL水平高于男性、LDL水平低于男性。绝经期后,这 种差别消失,是由于雌激素具有改善血管内皮的功能、降 低血胆固醇水平的作用。

———③代谢综合征:合并高血压以及葡萄糖与脂质代谢异 常的综合征,伴有LDL升高和HDL降低。

———二:冠心病的发病机制

———关于发病机制,目前有许多学说,主要有脂源性学说、损伤应答学说、致突变学说,受体缺失学说和炎症学 说。现分别介绍如下

———1.源性学说认为本病的发生主要是由于血浆中过量的脂质,特别是胆固醇和胆固醇酯沉积在动脉内 膜,引起巨噬细胞的清除反应和血管平滑肌细胞增生,并形成斑块。

———2.损伤应答学说认为在机械性、 LDL、免疫性、毒素、病毒等各种因素的作用下,动脉内皮细胞受损或剥脱,血小板在 该处黏附聚集,单核吞噬细胞黏附在血管内皮细胞上,释放血小板源性生长因子(PDGF),通过旁分泌和自分泌相互作用,刺激血管壁中层血管平滑肌细胞增殖并进入内膜,促进基质分泌,导致纤维粥样斑块和粥样斑块形成。

———3.炎症学说在病变早期单核吞噬细胞在血管黏附分子的作用下与内皮细胞黏附并进入内膜下,借助于其表面上的清道夫受体、CD36受体和Fe受体的介导,源源不断摄取进入内膜并已发生修饰的脂蛋白,形成巨噬细胞源性泡沫细胞。是早期脂纹、脂斑的主要成分,单核细胞还可产生多种细胞因子(IL、TNF、PDGF)及单核细胞趋化蛋白(MPC-1)参与AS病变的形成。

———4.平滑肌致突变学说血管中膜平滑肌细胞增生、移行至内膜,表型改变为分泌型是动脉粥样硬化病变 进展的 主要环节。

———三.冠心病的发病病理

——————1.冠状动脉粥样硬化冠状动脉粥样硬化:最常发生于左冠状动脉前降支,其次 是右冠状动脉干和左冠状动脉旋支。冠状动脉粥样硬化的病变程度不一,轻者只见少数脂纹、脂斑,重者粥样 硬化斑块多,且相互融合。切面见内膜呈新月形增厚,管腔狭窄并偏于一侧。有时尚可见出血、钙化、溃疡及 血栓形成,致管腔严重狭窄以至完全阻塞。

———2.其发病基础都是由于冠状循环改变引起冠状动脉血液供应与心肌需求之间不平衡而造成的心肌损害,故均属于缺血性心脏病的范畴。其中冠状动脉粥样硬化性心脏病几乎占全部缺血性心脏病的90%,因此习惯上将冠心病视为冠状动脉粥样硬化性心脏病。 冠心病在中医学中属于“胸痹”、“真心痛”、“厥心痛”等范畴,早在《内经》中就有记载:“心病者,胸中痛,胁支满,胁下痛、膺背肩胛间痛,两臂内痛”。“真心痛,手足青至节,心痛甚,旦发夕死,夕发旦死”。中医学理论认为:心主血脉,心阳不足可因气滞血瘀阻于经脉,使心脉不通,不通则痛,发为“胸痹”。

——— 3.心绞痛表现为阵发性心前区压追性疼痛,疼痛常放射到左肩和左臂内侧,持续数秒到数分钟。心绞痛常在体力活动、情绪动或寒冷等因素影响下发生。心绞痛的发生,多认为是由于心肌缺氧情况下,心肌内积聚了过多的酸性代谢产物(如乳酸)和生物活性物质(如组胺、缓激肽等),这些物质刺激心肌内痛觉神经末梢,冲动沿交感神经传至1-4胸交感神经节,再传到相应的脊髓节段,沿脊髓丘脑束传至大脑而产生痛觉。“牵涉性疼痛”常反映在进入相同脊髓段的神经分布的皮肤区域,故疼痛放射至左肩及左臂。

———4.心肌梗死最常见的原因是冠状动脉的急性闭塞,大多是在冠状动脉粥样硬化基础上并发血栓形成、斑块内出血等引起少数病例是在冠状动脉严重狭窄的基础上,由于休克、阵发性心动过速或冠状动脉持久痉挛,使冠状动脉血供急剧减少或中断:有时也可由于过度负荷使心肌需血量急剧增加而供血又严重不足所致。

———5.并发症及后果

————①心力衰竭:心肌梗死使心肌收缩力显著减弱,可引起左心、右心或全心心力衰竭,这是导致患者死亡的主要原因之 。

————②心源性体克:当心肌梗死范围达左心室40%时,心室收缩力严重降低,血液不易搏出而引起心源性体 患者血压下降,发生周围循环衰竭面死亡 。

————③心律失常:梗死如累及传导系统,可引起传导阻。还可由于病变对心肌的影响发生其他类型的心律不齐 。

————④附壁血桥:心肌梗死累及心内膜时可引起附壁血栓,血栓脱落后可引起栓塞,梗死。

———⑤室壁瘤:梗死区坏死组织或瘢痕组织在心腔内压的作用下,逐渐向外膨出形成室壁瘤,多发生于左心室前壁近心尖处,常继发附壁血栓。

———⑥心脏破裂:梗死1周后,由于中性粒细胞浸润,使梗死灶心肌软化而发生破裂,多发生于左心室前壁的下1/3处。心脏破裂后,血液流入心包,引起心包填塞而迅速死亡。

———⑦急性心包炎:透壁性心肌梗死累及心外膜引起急性浆液纤维素性心包膜炎。

———《第三章:冠心病的临床表现、辅助检查及其诊断》

———一.冠心病的临床表现。

————1.症状以发作性胸痛为主要临床表现。 ————(1)诱因:常因体力劳动或情绪激动而诱发,也可在饱餐、寒冷、吸烟、心动过速时发病。疼痛发生在体力劳动或激动的当时。

————(2)性质:常为压迫、紧缩或发闷感,也可有烧灼感。发作时,病人常不自觉地停止原来的活动,直至症状缓解。

————(3)部位:主要位于胸骨体上段或中段之后可波及心前区,有手掌大小范围,常放射至左肩、左臂内侧达无名指和小指,或至咽、颈、背、下颔部等。

————(4)持续时间和缓解方式:疼痛持续3-5分钟,很少超过15分钟,体息或舌下含服硝酸甘油缓解。

———2.临床分型 

———(1)稳定型:指心纹痛发作常由于体力活动或其他增加心肌需氧量的因素诱发,在1-3个月内发作的次数,持续时间、疼痛程度、缓解方式大致相同。

———（2）不稳定型:目前临床上将稳定型劳力性心绞痛以外的缺血性胸痛统称为不稳定型心绞痛。

———二.冠心病的辅助检查

———1.心电图检查静息心电图约有半数病人为正常,心绞痛发作时常可出现暂时性心肌缺血性的ST段压 低,有时出现T波倒置,偶见ST段拍高。运动负荷试验、24小时动态心电图检查以及心电图连续监测可明显提高缺血性心电图的检出率,目前已作为常规的检查项目。

——— 2.冠状动脉造影管腔直径减少70%-75%以上会严重影响冠脉血供,50%-70%也具有一定临床意义。本检查具有确诊价值,并对选择治疗方案及判断预后极为重要 。

———3.运动负荷试验试验阳性即运动中出现典型心绞痛表现,心电图ST段压低≥0.1mV,持续2分钟  。

——— 4.放射性核素检查放射性铊心肌显像所示灌注缺损提示心肌血流供血不足或消失区域,对心肌缺血诊断极有价值。

———三.冠心病的诊断

———冠心病冠状动脉粥样硬化的主要病理改变是冠状动脉壁脂质沉积,纤维组织增生和粥样斑块形成

———1.X线表现一般无心、肺异常改变。并发高血压时出现心脏(左心室)增大及不同程度 的肺静脉高压一肺淤血、间质性肺水肿和(或)肺泡性肺水肿征象。

——— 2.CT表现EBCT或SCT多表现为沿冠状动脉走行的斑点状、条索状影,亦可呈不规则轨道形式或整条冠状动脉钙化,以前两者为常见。

——— 3.MRI表现心肌梗死患者常采用SE序列横断面和短轴位像,可全面显示病理改变。 MRI电影可用于评价心功能、室壁运动状态,显示室壁瘤或室间隔破裂等并发症。心绞痛患者可以应用造影增强结合快速扫描技术评价心肌血流灌注和鉴别心肌活力。

———《第四章:冠心病的中西医治疗原则及其治疗方案》

———一.冠心病的治疗原则

————1.发作时的治疗

———(1)休息:发作时应立即休息。一般病人在停止活动后症状即可缓解。

———（2）药物治疗（西药为主。中药只能辅助治疗）。

———二.冠心病的西医治疗方案。

———发作时的治疗

———1.发作时立即休息;

———2.药物治疗:硝酸甘油0.25~0.5mg,舌下含服,1-2分钟即开始起作用,约半小时后作用消失;硝酸异山梨酯5~10mg,舌下含化,2~5分钟起效,作用维持2~3小时。

———缓解期的治疗

———1.调整生活方式,避免各种诱因;

———2. 药物治疗:①抗血小板药,阿司匹林75~150mg/d; 首次口服非肠溶制剂或嚼服肠溶制剂300mg,随后 75~100mgqd,长期维持;若不能耐受,则用氯吡 格雷75mg/d作为替代治疗。②β受体阻断剂:美托 洛尔普通片(25~100mg,bid)、美托洛尔缓释片 (23.75-190mg,qd)和比索洛尔(2.5~10mg，qd)。③ACEI或ARB:卡托普利(12.5-50mg,tid)等;ACEI类可引起干咳,不能耐受者换用ARB类药物。④他汀类:辛伐他汀(20~40mg,qn)、瑞舒伐他汀(5~20mg,qn)、阿托伐他汀(10~80mg,qn);注意监测氨基转移酶及肌酸激酶等生化指标。⑤硝酸酯类药:硝酸甘油(皮肤贴片5mgqd,注意要定时揭去)、硝酸异山梨酯(普通片5-20mg,tid-qid;缓释片20~40mg,qd-bid)和单硝酸异山梨酯(普通片20mg,bid;缓释片40-60mg,qd)等。⑥钙通道阻滞剂:硝苯地平控 释片(30mg,qd)、氨氯地平(5-10mg,qd)、地尔硫草、维拉帕米等。

【常用医学代码】qd——1日1次，bid——1日2次，tid——1日3次，qid——1日4次，qod——隔日1次，qw——每周1次，biw——两周1次，q2h——每2小时1次，q8h——每8小时1次，qn——每晚睡前1次，2～3次/d——每日2～3次。皮下——皮下注射，肌注——肌肉注射，静注——静脉注射，静滴——静脉滴注(即打点滴)。】

——— 3.血管重建治疗

———4.调脂治疗:  降低LDL、TC、TG,升高HDL稳定粥样斑块 。

———5.介入治疗:  PTCA—再通。

———6.外科手术:  行主动脉-冠状动脉旁路移植手术。

———三.冠心病的中医辨证治疗

———1.证型:心血瘀阻证

————证候:胸痛较剧,如刺如绞,痛有定处,入夜加重,伴有胸闷,日久不愈,或因暴怒而致心胸剧痛,舌质紫暗,或有瘀斑,舌下络脉青紫迂曲,脉弦涩或结代。

———病机概要:血行瘀滞,胸阳痹阻,心脉不畅

———治法:活血化瘀,通脉止痛

———方剂:血府逐瘀汤加减【来源《医林改错》】方剂组成成分:桃仁、红花、当归、生地、川芎、赤芍、牛膝、桔梗、柴胡、枳壳、甘草。

————2证型:气虚血瘀证 

———证候:胸痛隐隐,遇劳则发,神疲乏力,气短懒言,心悸自汗,舌质淡暗,舌胖有齿痕,苔薄白,脉缓弱无力或结代。

———病机概要:血行瘀滞,胸阳痹阻,心脉不畅 ———治法:益气活血,通脉止痛

———代表方剂:补阳还五汤加减。【来源《医林改错》】 方剂组成成分:黄芪、当归尾、赤芍、地龙、川芎、红花、桃仁。

———《第五章:冠心病的日常护理》

护理措施

1.休息及饮食疼痛时应绝对卧床休息,保持环境安静,限制探视,减少谈话。告诉病人这样做的目的是减少心肌氧耗量,有利于缓解疼痛。低脂、低胆固醇、易消化饮食,避免饱餐;肥胖者限制热量摄入,控制体重;戒烟限酒。

2.吸氧遵医嘱间断或持续吸氧,以增加心肌氧的供应。

3.溶栓治疗的护理溶栓后可根据下列指标间接判断溶栓是否成功:①胸痛2小时内基本消失;②心电图的ST段于2小时内回降>50%;③2小时内出现再灌注性心律失常;④血清CK—MB酶峰前出现(14小时以内),或根据冠状动脉造影直接判断冠脉是否再通

4.活动安排根据病情和病人活动过程中的反应,逐渐增加活动量、活动持续时间和次数。第1周内前3天绝对卧床休息。第4天起可进行关节主动运动,坐位洗漱、进餐,床上静坐,床边使用坐便器。开始起座时动作应缓慢,防止直立性低血压。第2周:坐椅子上就餐洗漱等,由坐床边、床边站立逐步过渡到床边步 行、病室内行走、室外走廊散步、做医疗体操。第3周:在帮助下洗澡、上厕所,试着上下一层楼梯。第4周起若病情稳定,体力增进,可考虑出院,或考虑行冠状动脉造影检查一步行PTCA及支架治疗或冠脉搭桥术。运 动以不引起任何不适为度,心率增加10-20次/分为正常反应,运动时心率增加小于10次/分,可加大运动 量,进入高一阶段的训练。若运动时心率增加超过20次/分,收缩压降低超过15mmHg,出现心律失常,或心 电图ST段缺血型下降>01mV或上升>0.2mV,则应退回到前一运动水平,若仍不能纠正,应停止活动。

———《第六章:给冠心病人的忠告》

①建议患者:低盐、低脂、低胆固醇饮食

②禁止食用:动物脂肪、内脏、鱼子、软体动物、甲壳类食物。

③多吃新鲜蔬菜、水果,防止便秘

④肥胖者控制体重,减少每日总热量摄入,避免过饱。

⑤戒烟限酒

结束语:希望冠心病注意日常饮食起居，合理运动，什么该做，什么该吃。什么不该做，什么不该吃，要做到心里有数。

本文仅作参考。具体用药，请在医院体检结果后，医院药师医师指导下，谨遵医嘱使用。

【发表本文的目的:①为病人考虑。②为医生考虑。病人和医生都可以参考】。

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———作者:钟文龙。本文原创，未经作者同意，读者不得转载，侵权必究。