发生医疗纠纷应该在什么时间、如何保存病历

发生医疗纠纷应该在什么时间、如何保存病历

原创： 张永泉  医法之间  2月7日

作者：国浩律师（天津）事务所 张永泉

发生医疗纠纷应该在什么时间、如何保存病历

医疗是从我们出生到死亡不得不经历，而且会贯穿我们终身的体验，而医疗纠纷是我们在就医中最不愿意看到的，但从客观上说，医疗中发生意料之外的结果又是难以避免的，从理性上分析，提前掌握一些这方面的法律知识总是有备无患的。

今天我介绍一下现行法律法规对病历的管理规定，以及发生纠纷后如何尽快封存病历，这对维权是十分重要的。

病历的范围

根据《医疗机构病历管理规定》广义的病历资料分为病历和病案两种，病案指包括讨论记录等医生主观上对病情的认识，也称主观病历，这部分主观病历在部分地区是不向患者提供的，虽然按最高人民法院《关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》中并未区分病历种类，但医院仍会以卫计委规定不予提供，只有在审判环节向法庭提交。

客观病历应当包括：体温单、医嘱单、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、病重（病危）患者护理记录、出院记录、死亡记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、会诊记录、病危（重）通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料。

患方复印病历后应当上上述目录核查复印的内容是否齐全，如果有缺项及时和医院核实是否没有该项记录。

病历的完成时间

《病历书写基本规定》中对病历完成时间是有明确要求的：

门急诊病历：门(急)诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成；急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。

入院记录：入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。

病程记录：其中，首次病程记录应当在入院后8小时完成；主治医师首次查房记录应当在入院后48小时内完成；日常病程记录病危者随时记录，一天至少一次，病重者至少2天一次，稳定者至少3天一次；转科记录转科后24小时内完成；抢救记录随时完成，不能及时完成者，至少在抢救结束后6小时内完成，精确到分钟。常规会诊记录在会诊申请发出后48小时内完成，急会诊即刻完成。

手术记录：术后24小时内完成。

出院记录：出院后24小时内完成。

死亡记录：死亡后24小时内完成。

死亡病例讨论：死亡后一周内完成。

就是说，除患者死亡的情况，在出院一天以后所有病历都应当完成，具备封存条件。如果医院以病历没完成为由拒绝封存，患方可以要求将已完成的部分先封存，未完成部分待完成后再封存，并对未完成病历的情况进行书面确认，作为医院违反病历管理规定的证据。

病历封存与启封

病历封存是患者的权利，医院不得以任何理由拒绝封存要求，封存病历应当在医疗机构代表或委托人与患方或委托人见证下进行，封存前可以要求先进行复制，封装时需要双方共同签字确认。封存后的病历由医院保管，需要启封时仍由签字人到场，共同检查包装完整和签字情况，再进行启封。

病历保存

按规定，门诊病历需保存十五年以上，住院病历需保存三十年以上。如果医院以病历遗失为由拒绝提供，应当承担不利后果。

如果医院拒绝提供病历怎么办

医院不能以任何理由拒绝患方封存和病历的要求，如果无理拒绝可以立即向当地卫生监察部门举报，电话都可以在网上查到，或者通过114查询。

病历可以说是医疗纠纷中最重要的证据，越早封存病历越有助于判明责任，所以发生纠纷后应该第一时间对病历采取措施是对患方最有利的选择。