2017.3.12读书笔记
航空业在对待安全方面的严谨超出常人的想象。当坠机事故或者相当严重的飞行事故发生时，总是会引起社会的广泛关注与热议，对于业内人士来说，在悲痛和压力下，更重要的是调查事故，客观全面地分析，找到可能的原因，发布新的安全建议，通过后立即坚决执行。
1549航班的事故调查报告全面且细致，飞行系统极其复杂又井然有序，针对此编制出分门别类且证实有效的检查单也更令人相信严谨的力量。
（1）专业与团队的重要性
“在事故期间，飞行机组人员的专业水准和他们优秀的机组资源管理”使他们对飞机的控制达到当时情况下最优良的性能，增加了生存率。飞机的成功迫降及引导乘客整体有序的撤离，离不开专业的个体、丰富的经验和良好的团队配合。
（2）严谨分析、有力执行、持续跟进整改
“事故发生的情况表明大型鸟类能够被吸入这类发动机的核心机并造成严重损毁”
“……两种方法都还不能证明在类似事故飞机的涡轮风扇发动机上是有效的”
“这不是一个典型的鸟击事件……并不是只有典型的鸟击事件才是危险的”
种种说明，有事实，也有推论，但相关内容依旧加入了安全建议。
这让人联想到《清单革命》中08年英国航空公司的38号航班飞行事故。事后调查分析推论原因在于燃油本身，即飞机穿越极地时，燃油里少量水分结成小冰晶悬浮其中，长时间后沉淀并聚积在邮箱的某个地方，飞机即将降落时，燃油量突然加大，可能会导致聚积起来的冰晶阻塞油路。这个推论看起来很荒诞，就好比房间里的氧分子突然聚焦到房间某处导致另一边的人窒息身亡。尽管无法直接证实，相关的操作依旧加入了检查单并严格执行。后来又一次相似的事故差点发生，终于证明之前的推论正确，之后改进了供油系统。严谨分析、有力执行、持续跟进整改的力度令人震撼。
（3）相比成本控制，系统完善和安全保障更优先
作者在正文中提到，由于削减成本，现在的手册没有页边缘的标签，取而代之的是印在相应页面上的程序号码，这让即便是更熟悉手册的杰夫也多花了几秒钟来找到正确程序的页面。但是在事故调查报告中，提到了利用发动机电子控制系统提示来避免无效重启发动机，从而节约时间，最后的安全建议中也没有提到手册页边缘的改进问题。此外，“无论航路如何，为所有航班的飞机座椅配置浮力坐垫和救生衣”这一点也被纳入建议中。
（4）服务精神
安全须知卡方面，“需要更有创意和有效地给旅客传递所需安全信息的方法”。在我看来这本该是乘客的义务，而通过传播方将安全须知有效传递给乘客展现出的除了专业，更多的是一种服务与关怀，或许这可以看作是向着卓越业绩努力？
《清单革命》中提到了两个概念：无知之错和无能之错。无知之错是因为没有掌握相关知识而发生，还有很多的未知有待探索；无能之错是因为没有正确使用已有的知识而导致，这类错误不被原谅。作者最后走出飞机时专门带上了维修记录本也令人印象深刻，这样看来也不奇怪为何自己总是会“不小心”犯错了。
行动和改变
1、真正的专业，需要持续的理论学习+足够多的实践积累+严谨的分析复盘+持续及时改进，不断循环此过程才能逐渐成型的。
2、建立自我反馈机制。航空业的小错误通常意味着大灾难，但其他很多时候却并非如此，或许这也是为什么我们总是会粗心大意，小错不断而且重复出现。便签提示、犯错时弹一下手腕上的橡皮筋等，不断重复来制作适用于自己的“维修本”，建立自我反馈机制，避免小错并规避可能出现的大错。
网友评论