PD1/PD-L1抑制剂作用机制及临床研究

抗PD1治疗

PD-1为共抑制性受体,表达于B淋巴细胞、活化的CD4+和CD8+ T淋巴细胞、Treg细胞和单核细胞等细胞表面。PD-1有两个配体即PD-L1和PD-L2,其中PD-L1表达于免疫细胞和肿瘤细胞,而PD-L2 主要表达于抗原提呈细胞。 肿瘤细胞表达的 PD-L1 与活化 T 细胞表面的 PD-1 结合产生抑制性信号，阻止 T 细胞活化，抑制干扰素-γ、肿瘤坏死因子和白介素-2 等分泌，进而抑制细胞免疫和体液免疫。 与 CTLA-4 不同，PD-1 是在免疫效应阶段起抑制作用。 一些遗传学研究表明胃癌的发生发展与 PD-1 和 CTLA4 基因的多态性存在一定关系。

Nivolumab纳武单抗

ATTRACTION-2 研究

III期临床试验ATTRACTION-2其研究结果显示，亚洲地区既往接受过二线及二线以上治疗的胃或胃食管交界处肿瘤患者中，接受纳武单抗治疗组相比安慰剂组的总生存期显著延长，1 年以上患者生存率分别为 27% 和 11%（HR=0.63，P<0.0001）。因此在日本韩国批准了nivolumab作为进展期胃癌的治疗方法。

ATTRACTION-4 研究

目前韩国一项纳武单抗联合奥沙利铂+替吉奥（SOX）或奥沙利铂+卡培他滨（XELOX）作为局部晚期或存在转移而不可手术切除的晚期或复发的胃癌及胃食管结合部腺癌一线治疗的ATTRACTION-4 研究[21]的中期结果显示，SOX+纳武单抗的客观有效率为 57.1% ［95%CI（34.0%，78.2%）］、无病生存期为 9.7 个月（5.8 个月～），XELOX+纳武单抗的客观有效率为 76.5% ［95%CI（50.1%93.2%）］、无病生存期为 10.6 个月（5.6～12.5 个月）。纳武单抗单药或联合经典胃癌抗肿瘤方案治疗晚期胃癌取得了可喜的成果，值得持续关注及进一步研究。

CheckMate 032

TLA-4 可调节初始 T 细胞和记忆 T 细胞的早期活化程度。 CTLA-4 抑制剂与 PD-1／ PD-L1 抑制剂具有协同作用，联用可进一步提高抗 PD-1／ PD-L1 的疗效。由于NIVO1+IPI3组更高的客观缓解率，该组合被认为具有一定的临床获益，但仍需临床进一步探索。

CheckMate 649

CheckMate 649是迄今为止在胃癌及食管癌领域开展的规模最大的临床研究。旨在评估与单独化疗相比，纳武利尤单抗联合化疗用于PD-L1联合阳性评分（CPS）≥5 的转移性胃癌、胃食管连接部癌或食管腺癌患者的一线治疗效果的关键III期临床研究，达到OS和PFS主要研究终点。其中，本次分析OS为预先设定的中期分析，PFS为最终分析。在所有随机人群中，同样观察到OS获益。纳武利尤单抗是首个且目前唯一与化疗联合用于上述治疗，OS与PFS均优于单独化疗的PD-1抑制剂。在此项研究中，纳武利尤单抗联合化疗的安全性特征与已知的纳武利尤单抗及胃癌与食管癌一线化疗的安全性特征一致。也评估了纳武利尤单抗联合伊匹木单抗对比化疗用于胃癌、胃食管连接部癌或食管腺癌患者的治疗效果。这部分研究仍在进行中以待数据成熟。

抗PD-1Pembrolizumab派姆单抗

根据第二阶段的大型结果，获得了美国食品药品监督管理局（FDA）在三线或延缓治疗中PD-L1阳性AGC的加速治疗批准试用。派姆单抗也在日本获得了用于不可切除或转移性，微卫星不稳定性高（MSI-H）或错配修复缺陷（MMR-D） 实体瘤的患者的加速批准。了解哪些患者可能从晚期GC的三线治疗中受益越来越引起人们的兴趣。

KEYNOTE-059 研究

是胃癌或胃食管癌免疫治疗的一系列研究。① 队列1研究是一项针对日本和欧美人群的随机Ⅱ期临床研究，该研究中派姆单抗单药被用于既往经过二线或以上化疗的胃或胃食管结合部腺癌患者，最终 PD-L1 阳性（CPS≥1）者客观缓解率达 15.5% ［95%CI（10.1%，22.4%）］，中位持续缓解时间为 16.3 个月，免疫抑制剂治疗在此研究中表现出良好的疗效。得益于此研究，派姆单抗已被美国 FDA 批准用于 PD-L1 阳性（CPS≥1分）复发性局部晚期或转移性胃或胃食管结合部腺癌的三线治疗。② 队列 2 研究中，派姆单抗联合顺铂和氟尿嘧啶类方案被用于初治转移性胃癌患者，结果显示，在 25 例入组患者中，客观缓解率为 60% ［95%CI（38.7%，78.9%）］，PD-L1 阳性患者中客观缓解率为 73%［95%CI（41.3%，89.0%）］，所有患者的中位肿瘤缓解持续时间为 4.6 个月，中位无病生存期为 6.6 个月，中位总生存期为 13.8 个月。③队列 3 研究是用派姆单抗单药一线治疗 PD-L1 阳性患者，结果显示，客观缓解率达到 25.8%。

KEYNOTE-061研究

派姆单抗的安全性明显好于标准二线治疗药物紫杉醇，虽然派姆单抗疗未改善 PFS，但在 PD-L1 高表达或微卫星不稳定者中派姆单抗的疗效更好，提示筛选合适人群进行免疫治疗的重要性。

KEYNOTE-062 研究

基于KEYNOTE-059 系列研究其良好结果，研究者设计了派姆单抗作为单药和联合化疗一线治疗 PD-L1 阳性胃或胃食管结合部癌的 KEYNOTE-062 临床研究[24]
，该研究入组了未经治疗、不可手术切除的局部晚期或发生远处转移且 HER2 阴性、PD-L1 阳性（CPS≥1 分）的胃或胃食管结合部腺癌患者，将其随机分为派姆单抗单药组、派姆单抗联合化疗组以及化疗组进行一线治疗，结果显示，派姆单抗或化疗能够给 PD-L1 阳性（CPS≥1 分）胃或胃食管交界处癌患者带来总生存期获益，派姆单抗对比单纯化疗显示非劣效，达临床终点；但派姆单抗联合化疗对比化疗，患者无病生存期或总生存期比较差异并无统计学意义，未达到临床终点。KEYNOTE-062 的研究结果无疑为胃癌免疫治疗蒙上了一层阴影。

CheckMate-032 研究

将纳武单抗单药或联合 ipilimumab 用于治疗欧美人群中转移性胃食管结合部癌二线治疗失败后患者，入组人群随机给予纳武单抗 3 mg/kg、纳武单抗 1 mg/kg 联合 ipilimumab3 mg/kg 和纳武单抗 3 mg/kg 联合 ipilimumab1 mg/kg 治疗，结果显示，3 组的客观缓解率分别为12%、24% 和 8%，1 年无病生存率分别为 8%、17%和 10%，1 年总生存率分别为 39%、35% 和 24%，但该研究中纳武单抗 1 mg/kg 联合 ipilimumab3 mg/kg 组的 3～4 级不良事件的发生率高达 47%。

CTLA-4 抑制剂

表达于CD4＋、CD8＋T 淋巴细胞和调节 T 细胞表面的同源二聚体糖蛋白，与 T 细胞表面共刺激性因子 CD28 共同拥有 B7 分子配体，CD28 与 B7 分子结合后产生共刺激性信号以促进 T 细胞增殖，而 CTLA-4 与 B7 结合后则产生共抑制性信号诱导 T细胞无反应性。 肿瘤细胞为了逃避 T 细胞的杀伤，通过诱导CTLA-4 高表达，与 T 细胞表面的 CD28 分子竞争性结合 B7分子，从而抑制 T 细胞的活化［7］。 Kordi-Tamandani 等［8］ 发现胃癌组织 CTLA-4 表达高于正常组织，且 CTLA-4 基因启动子的高甲基化是胃癌发生的危险因素。 Schlöβer 等［9］ 检测 127 例胃癌患者中 CTLA-4 表达，阳性率高达 86. 6％（110 ／127），且与不良预后相关

生物标志物

与免疫治疗疗效相关的生物标志物检测有助于筛选出适合免疫治疗的目标人群，达到个体化治疗的效果，目前主要包括 PD-L1 表达、dMMR/MSI 和 EB 病毒、肿瘤突变负荷（tumor mutation burden， TMB）等。

1. PD-L1 KEYNOTE-059[11]
   研究显示 PD-L1 阳性较 PD-L1 阴性患者具有更好的 ORR（22.7%比8.6%） 。表明 PD-L1（+）（CPS≥1）是 Pembrolizumab 治疗晚期胃癌疗效的预测标志物。韩国 Kim 等[21]的研究结果与之相同，相较于 PD-L1（-）的胃癌患者， PD-L1（+）胃癌患者 ORR 更高（50.0%比 0.0%， P＜0.01） 。但是，在 ATTRACTION 02[3]和 JAVELIN 300[15]研究中， PD-L1（+）（CPS≥1）在 Nivolumab 和 Avelumab 在治疗晚期胃癌疗效没有显示出预测价值。虽然多项研究证实 PD-L1 的表达水平与疗效有一定相关性，但约 20%的 PD-L1 阴性患者对免疫治疗可表现出反应性。同时部分 PD-L1 高表达的患者对免疫治疗无反应。导致这一现象的原因包括肿瘤异质性以及缺乏标准化评估 PD-L1 表达的方法等。
2. dMMR/MSI 和 EBV
   KEYNOTE-059[11]研究队列 1显示， MSI-high 患者 ORR 为 57％，而非 MSI-high 患者ORR 为 9％。韩国 Kim 等[21]的研究入组了 61 例晚期胃癌患者接受 Pembrolizumab 治疗， 6 例患者（9.8%）为EBV（+）， 7 例患者（11.5%）为 MSI 型肿瘤。MSI 和 EBV（+）晚期胃癌患者中， ORR 率分别为 85.7%和 100%，上述研究均表明 dMMR/MSI 和 EBV（+）晚期胃癌患者对Pembrolizumab 治疗有更好的疗效。
3. 肿瘤突变负荷 TMB
   指肿瘤组织内，每兆碱基中发生置换和插入/缺失突变基因的总数。Kim 等[21]的研究中对 TMB 与胃癌免疫治疗疗效相关性进行分析，将
   患者 TMB 分为 3 层，高、中、低负荷， ORR 分别为 88.9%、20.0%、11.1%，研究表明肿瘤突变负荷越高，患者获益愈明显。提示肿瘤突变负荷可能是预测晚期胃癌免疫治疗的生物标志物之一

仍存在的问题

首先，如何筛选最佳受益人群。目前文献中报道的免疫抑制剂治疗人群筛选指标主要有 PD-1/PD-L1 表达水平[28]、微卫星不稳定性水平[29]、肿瘤突变负荷[8, 30]、1 型人白细胞抗原[31]等，但尚无精准的筛选标准[32]。
其次，如何增加实体瘤免疫细胞尤其是 T 淋巴细胞的丰度，从而提高免疫抑制剂疗效。实体瘤内抗肿瘤免疫细胞丰度较低是免疫治疗应用受限的重要原因[33]。尽管纳米包裹药物传输技术在部分实体瘤治疗中显示出了更小的毒性和更好的有效性[34]，但其效果并不理想，仍需更深入的研究[35-36]。
最后，如何预测及防治肿瘤免疫治疗产生的不良反应[37]。肿瘤免疫治疗副反应主要有乏力、皮肤溃疡、免疫性皮炎、免疫性结肠炎、免疫性肝炎、免疫性甲状腺炎、免疫性肾炎等。新近报道的肿瘤超进展也是免疫治疗的重要不良反应之一