近年来，国家高度重视医保对中医药发展的促进作用。2019年，《中共中央国务院关于促进中医药传承创新发展的意见》明确提出“完善中医药价格和医保政策”。各地积极探索，发挥医保在促进中医药传承创新发展中的关键作用。2020年7月，四川省攀枝花市率先实施按中医疗效价值付费。2021年10月，《广东省中医药条例》正式实施，并计划由省统一组织专家分批遴选中医优势病种，对中医住院优势病种实施按病种分值付费。2021年11月，国家医保局印发《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》（医保发〔2021〕48号），明确提出“探索中医药按病种支付的范围、标准和方式，支持和促进中医药传承创新发展”。2021年12月，国家医保局和国家中医药局联合印发《关于医保支持中医药传承创新发展的指导意见》（医保函〔2021〕229号），提出应探索实施中医病种按病种分值付费，遴选中医病种，优先将国家发布的中医优势病种纳入按病种付费范围。
按病种分值（DIP）付费是利用现有医疗大数据，将区域内各病种治疗的资源消耗均值与全样本资源消耗均值进行比对，形成的病种组合分值付费方式，与按疾病诊断相关分组（DRG）付费一样，都属于按病种付费。本研究从中医按病种付费存在的问题出发，结合目前我国各地按病种付费试点实施的情况，探讨中医实行按病种付费的实施路径。
本文对“中医按病种付费”为主题进行文献检索，剔除与本研究无关或相关性较弱的文献，得到相关文献51篇，分类提取重点内容。梳理当前中医按病种付费相关研究现状，归纳总结存在的问题，提出未来实施路径及相关建议。
一、存在的问题
目前我国多地开展按病种付费试点实施工作，本部分结合文献梳理目前中医实施按病种付费存在的问题。
1.中医医疗机构费用结构有待优化
中医药具有简、便、廉、验的优势特点，但当前研究显示，部分地区中医院存在西化现象，中医院收入来源主要依靠西医，中医服务量偏低，中医药服务定价偏低，同时中医的技术劳务价值难以得到充分体现，中医医院或其他医院的中医学科难以取得符合中医服务特点的收入，甚至亏损经营。另外，在按项目付费下，病种费用由于受医生行为的直接影响，大检查和大处方会增加病种的费用，因此中医院实施按病种付费有助于提升医生行为的规范化，优化费用结构，引导医院主动控制成本，同时提高医疗质量。
2.中医疾病诊断和操作编码有待完善
（1）中医病名偏少，难以与西医病名相对应。与西医不同，中医具有整体思维，进行辨证论治，不是从疾病入手，而是从症状出发进行诊疗。病证结合是中医特有的方法，即在辨病的基础上进行辨证，因此，中医病名经常出现“一病多名，多病同名”的现象，而经过整理和统计后，中医病名的数量相对西医病名来说较少。同时，中医病名难以与西医病名进行对应。另外，由于缺乏临床标准化和规范化体现，中医的病症很难实现西医一样精确的分组。
（2）中医编码较为滞后，且中西医编码无法衔接。中医对疾病的编码——《中医病证分类与代码》（TCD），即对“症状”的编码，一个TCD对应多个国际疾病分类（ICD）。但是，由于很长一段时间内TCD编码依旧沿用1995年制定的国家标准，没有得到培训、推广以及更新，导致医师对TCD编码熟悉程度远不及ICD编码，中医医院病案首页采用中、西医的双诊断和双编码，TCD编码发展滞后，不能全面体现中医病种的情况。2020年11月，国家中医药局组织修订了《中医病证分类与代码》和《中医临床诊疗术语》，规范和统一了中医病案首页和病历的填写标准，同时要求医疗机构更新电子病历系统，做好中医病症分类与代码和ICD-11的兼容衔接。
（3）中医编码质量不高，影响DRG/DIP入组情况。目前国内DRG分组是根据医院病案首页的主要诊断编码、主要手术及操作编码、年龄、性别、合并症、并发症等信息进行，对病案首页标准化具有较高的要求。然而，中医疾病诊断标准尚未统一，中西医病名及对应的ICD-10编码和TCD编码之间的对应关系还不明确，中西医编码尚未实现衔接，DRG付费不能充分体现中医治疗特点。此外，中医院中慢性病较为常见，并发症多，单病种少，因而合并编码、累计两个及以上脏器的双编码应用较多，编码的质量直接影响DRG入组情况。
3.中医病种付费标准难以确定
中医医院开展的针灸、推拿等项目是中医的特色项目，在标准收费项目中属于中医及民族医诊疗类七大类收费项目，体现了中医独有的治疗方式。国际疾病分类第九版临床修订本手术与操作编码（ICD-9-CM-3）中虽然有部分中医项目编码，但是目前的DRG分组规则中未包含中医项目，仅在结算时可对中医医疗机构的等级系数进行调整，因而DRG分组没有从根本上体现出中医特色治疗方式。另外中医特色项目所在DRG组费用还有可能出现极值或异常的情况，中医医院收入将受到直接影响。研究也证实中医医疗机构等级系数和中医病种分值偏低，因此如何调整中医医疗机构和中医病种的系数和分值，确定中医病种的付费标准是难点。
二、中医按病种付费的实施路径
1.遴选部分中医优势病种，探索单病种付费
单病种付费是指对一个不含合并症和并发症、相对独立单一的疾病进行诊疗全过程的独立核算和费用总量控制，并制定出相应的付费标准，医保部门按标准向医疗机构支付费用的一种方法。单病种付费的疾病种类是有限的，只要有并发症或者合并症就不能覆盖。此外，单病种付费诊疗相对独立的特点决定了其资源消耗的差异较小，因此可以根据以往的治疗费用数据，对中医优势病种在不同患者之间的费用差异进行研究。目前，可根据实际情况遴选部分符合条件的中医优势病种，进行单病种付费的试点，通过数据挖掘技术测算和确定付费标准。
2.根据当地实际情况，评估中医开展按病种付费的可行性
从实施难度来看，DRG实施的基础条件较为复杂，包括信息化、病案书写质量和人员配备等较多方面。要求试点城市医保信息系统具有相对统一的医保药品、诊疗项目和耗材编码；能够提供近三年的完整、规范、标准化医保结算数据；具备安装DRG分组器的硬件网络环境和运维能力。从分组逻辑来看，DRG付费侧重于以病例组合为单位，体现对医疗机构规范“同病同操作”病例诊疗路径的导向作用。强调以临床经验为基础，依赖临床路径选择和专家人为判断，从疾病诊断大类出发，结合手术操作将其不断细化，具有“多病一组”或“多操作一组”及组内差异较大等特点。目前情况下，中医特色诊疗类项目收费无法被DRG分组器识别，中医的技术劳务价值将无法得到体现，中医DRG的实施难度较大。
DIP实施的基础条件则相对简单，主要是医保结算清单的质量和组织管理方面。要求试点城市可以使用全国统一的相关医保信息业务编码，并在此基础上开展医保结算清单、费用明细表等质控工作。基于国家DIP分组标准，医保信息系统可在稍微改造之后实现与DIP系统的兼容。与DRG相比，开展中医DIP付费对数据要求较低，实施难度相对较小。从分组逻辑来看，DIP利用大数据对不同区域、不同时间、不同医疗机构的行为进行比较，以病种组合为单位，根据各级医疗机构的功能定位，对比不同病种分值的差别，体现的是对治疗方式的导向作用。强调对临床客观真实数据的统计分析，通过对历史数据中病例的疾病诊断和手术操作进行穷举聚类，按疾病与治疗方式的共性特征客观形成自然分组，具有“一病一操作一组”的特点，组内差异较小。DIP不限制固定的疾病诊断与操作模式，为中医开展按病种付费提供了可能。
3.根据疾病诊断和治疗方式，在疾病分组中逐步体现中医特色
DIP以“疾病诊断＋治疗方式”作为分组依据。首先是疾病诊断，由于目前中医TCD分组较为滞后，以TCD代替ICD进行分组的可行性较差，因而考虑现实性和可操作性，中医DIP建议仍以ICD作为疾病诊断的分组依据。但由于DIP分组时也需要用到ICD编码，中医实行DIP也存在中西医疾病编码无法衔接的问题。国家医保局《关于做好医保版中医病证分类与代码更新工作的通知》（医保办函〔2021〕19号）中已要求按照《中医病证分类与代码》（GB/T15657-2021）对医保疾病诊断和手术操作分类与代码中的中医病证分类与代码进行更新，从2022年1月1日起开始使用。未来应持续关注代码更新后在按病种分值付费中的实际应用。其次是治疗方式，中医院开展的服务项目大都具有中医优势特色，若按照当前的ICD-9-CM-3来分类，则在很大程度上不能体现中医特色和中医的技术劳务价值，因而可考虑根据标准项目名称对中医的治疗方式进行分类，形成具有中医特色的DIP分组，逐步摸索中医特色治疗方式的手术操作编码，争取增加中医治疗手段的ICD-9-CM-3扩展目录。
4.通过政策调节，实现中西医同病同效同价
目前部分地区根据中西医同病同价的指导原则，提出了DRG结合按疗效价值付费的思路，如在符合条件的病种范围内，对医疗机构收治的符合相应诊断标准、住院治疗遵循中医药服务特点、达到西医治疗同等疗效的病种，对照医疗机构西医治疗相应DRG病组等量点数、系数进行结算。一方面，加强中医优势病种临床疗效相关研究，明确中医疗效，逐步探索符合中医药特点的疗效评价指标、体系和方式。另一方面，在明确疗效的基础上，探索中医药服务的疗效是否与其产生的医疗价值相匹配，以及是否需要在支付方式改革时也同步对中医服务的价格进行动态调整，让中医的技术劳务价值得到更加充分体现。
通过政策的调节与完善、中医药标准化的推动以及多元复合支付方式的建设，多措并举实施中医医保支付方式改革。另外，中医院要以中医药理论为基点，顺应医改形势，辅以对应的人力、物力和信息资源，促进管理体制与管理观念的转变，主动做好与医保相关的精细化管理工作，推动中医院高质量发展。
三、思考与讨论
1.加强中医疾病诊断和操作编码研究及应用
在疾病编码及标准化方面，需加强中医特色诊疗类项目的归类及编码研究，在ICD-9-CM-3中不断补充和完善中医项目编码，提高其科学性、可比性。在此基础上，逐步提高中医医院的病案质量以及信息化水平，根据中医病证分类与代码，对医院病案填写质量进行研究和评价，同时利用中医病证分类与代码，开展按病种付费中疾病分组相关研究。
2.推动中医优势病种优先纳入按DRG/DIP付费
在实施路径方面，根据实际遴选部分中医优势病种，进行按病种付费的试点和探索。同时，可以利用真实世界数据，逐步探索在DRG分组规则中如何纳入中医特色治疗手段、在DIP分组中如何融入中医特色，逐步对DRG/DIP分组方案进行优化，探索符合中医医院发展实际、体现中医药特点的支付方式。另外，DRG更适用于信息化程度较高的医疗机构，DIP更适用于二级医疗机构或是信息化程度有待提升的医疗机构，未来应结合不同地区医疗机构情况，选择相适宜的付费方式。
在确定病种付费标准上，可以对同病同效的中医治疗病例给予与西医治疗病组相近的支付标准，也可以实行中医医疗机构与同级别综合医疗机构病种定额标准相同的支付政策，或者通过进一步完善中医疾病诊断和操作编码体系并建立病种分值库进行付费。另外，还可以根据历史数据，遴选数据量较大的病种，测算支付标准，合理探讨调整系数。具体来说，利用数据挖掘技术（如决策树算法）对中医优势病种治疗时的资源消耗进行分组，结合模型进一步得出病种权重、费用标准等指标，对支付标准进行动态调整，为按病种付费提供参考。
3.对各地开展中医优势病种按病种付费改革进行评估研究
目前，各地不断探索中医优势病种付费改革，不同地区根据该地区中医病种特色选择不同的付费方式与付费标准，但无法评估其优劣势与实施效果差异。因此，要对各地开展的中医优势病种付费改革进行评估研究，建立监督评价机制和指标体系，持续性地对各地改革消耗资源、改革成效进行评价，学习先进经验，推动中医优势病种按病种付费改革持续优化。
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