作者：医法汇
案情简介
李女士凌晨1时出现临产征兆至甲医院待产。凌晨2时57分产下一女，凌晨3时30分新生儿因重度窒息死亡。司法鉴定中心认为李女士之女系因羊水吸入致肺扩张不良，导致肺功能严重障碍、机体缺氧，最终因呼吸功能衰竭而死亡。李女士认为甲医院诊疗行为存在过错且伪造病历，造成其女窒息死亡，遂诉至法院。
法院审判
一审法院审理中，李女士夫妇还提交了李女士当晚在被告处就诊的病历和当晚的监控视频。病历中的《病程记录》载明副主任医师宋某于凌晨2时40分对李女士进行查房，病情评估单记载2时56分评估方式为上级医师查房（副主任医师宋某），分娩记录显示婴儿娩出时间为2时57分，指导者为宋某、魏某。监控视频显示宋某副主任医师于当天凌晨3时17分才到达现场，甲医院对此亦表示认可。
一审法院认为，本案中，事发当晚当值的宋某医生于凌晨3时17分新生儿出生后才到达现场，而甲医院制作的病历却显示2时40分对李女士进行查房，前后相差37分钟。须知妇女生产时间紧急且事关孕妇和新生儿二人的生命健康，37分钟在整个诊疗过程中具有重要的意义，甲医院随意编写病历，不仅侵害了患者及家属的合法权益，更是对整个医疗秩序的极大损害。故甲医院的行为构成伪造病历，根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条“患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：……（三）伪造、篡改或者销毁病历资料”之规定，可直接推定甲医院有过错。甲医院请求对其是否具有过错进行鉴定已无必要，根据《最高人民法院关于适用的解释》第一百二十一条之规定，对被告的医疗过错鉴定申请不予准许。判决医院承担全部的赔偿责任，赔偿原告各项损失共计72万余元。二审法院驳回上诉，维持原判。
法律简析
本案中，双方主要争议焦点为甲医院是否构成伪造病历。病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。病历作为对整个诊疗过程的记录，对保障患者合法权益、判断医疗损害责任具有极其重要的作用，因此《医疗质量安全核心制度要点》中专项规定了病历管理制度，要求医疗机构病历书写应当做到客观、真实、准确、及时、完整、规范，并明确病历书写的格式、内容和时限。医务人员作为病历书写的主体，应当严格遵守相关法律规定，保证病历的客观、准确记载。《执业医师法》第23条规定：“医师实施医疗、预防、保健措施，签署有关医学证明文件，必须亲自诊查、调查，并按照规定及时填写医学文书，不得隐匿、伪造或者销毁医学文书及有关资料。”本案中患者因出现临产征兆至被告医院待产，病历记载的值班医师查房时间与其实际到场时间相差三十多分钟，病历资料内容存在明显的矛盾和错误，并且在产科的抢救中时间、方式都至关重要，因此法院引用《侵权责任法》第58条之规定，认定被告医院的行为构成伪造病历，直接推定被告医院存在过错，并对患者的损害后果承担全部的赔偿责任。
在本案中，患方提交的事发当晚的监控视频对该案事实的认定具有十分关键的作用，关于医院是否具有提供监控录像的义务，也是经常有医患当事人来咨询的问题。最高人民法院《关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的规定》以及《医疗纠纷预防和处理条例》中均规定了发生医疗纠纷后医方应当履行的义务，包括对患者告知解决医疗纠纷的合法途径、有关封存和启封的规定、有关病历资料查阅、复制的规定的义务，以及提供病历资料的义务，但目前有关医疗纠纷处理的法律法规中并未有强制要求医方提供监控录像的相关规定。《侵权责任法》及《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的规定》均规定了由患方承担证明医疗机构存在过错，且过错与患者的损害后果之间存在因果关系的举证责任。在实践中，除了依托司法鉴定来支持自己的诉讼请求，还有有一大部分的患方会认为医院的监控对事实的认定也具有非常重要的帮助作用，而监控的调取往往需要医疗机构的配合，若医疗机构拒绝提供监控，很有可能会在一定程度上激化医患双方的矛盾。
根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第3条规定：“当事人因客观原因不能自行收集的证据，可申请人民法院调查收集。”第18条规定：“当事人及其诉讼代理人申请人民法院调查收集证据，应当提交书面申请。申请书应当载明被调查人的姓名或者单位名称、住所地等基本情况、所要调查收集的证据的内容、需要由人民法院调查收集证据的原因及其要证明的事实。”同时《民事诉讼法》第67条规定：“人民法院有权向有关单位和个人调查取证，有关单位和个人不得拒绝。”据此，患方可以书面申请人民法院调查收集相关监控录像，此时医疗机构不得拒绝，且应当配合提供有关资料的原始载体。
除了病历书写的问题，该案医疗机构亦存在值班制度管理上的过错。值班制度的制定，目的在于保障患者诊疗过程的连续性，在患者发生病情变化时能够及时得到救治。《医院工作制度与人员岗位职责》（卫生部2011年版）中规定了医院总值班制度以及值班和交接班制度，医院总值班制度要求医院确定总值班人员的职责与权限，总值班应当掌握全院危重患者情况，对病危患者，要到床前了解病情及治疗、监护情况，协调处理有关会诊、抢救问题，掌握转院患者的情况，了解转诊原因，根据规定做出决定，做好记录，交班时报医疗管理部门和业务副院长。值班和交接班制度规定值班医师负责各项临时性医疗工作和患者临时情况的处理；对急诊入院患者及时检查填写病历，给予必要的医疗处置。值班医师遇危重患者和当天新入院患者病情变化，出现危急情况时，应当及时请上级医师处理，并通知经治医师。值班医师夜间必须在值班室留宿，不得擅自离开。护理人员邀请时应当立即前往视诊。如有事离开时，必须向值班护士说明去向。
医疗机构作为提供专业医疗服务的场所，应以提高医疗质量为宗旨，从落实医疗机构管理制度、增强医务人员执业素养、加强医务人员法律意识等多个方面出发，尽量避免医疗纠纷的发生。仁远乎哉？吾欲仁，斯仁至矣。
（本文系医法汇原创，根据真实案例改编，为保护当事人隐私均采用化名）
网友评论