在上两篇甲状腺肿瘤过度诊疗国外研究系列--《甲状腺肿瘤过度诊疗系列战队：法国+意大利队》中，介绍了一篇法国和意大利的合作研究文章《 Worldwide Thyroid-Cancer Epidemic? The Increasing Impact of Overdiagnosis --- 全球甲状腺癌大流行？过度诊断的影响日益凸显》，以及一篇韩国和美国的合作研究文章《South Korea’s Thyroid-Cancer “Epidemic” — Turning the Tide 韩国的甲状腺癌“流行病” - 力挽狂澜》 。亿康君今天介绍一篇西班牙研究文章《Thyroid cancer incidence: The discovery of the hidden iceberg--甲状腺癌发病率：发现隐藏冰山》（Galofré JC. Incidencia de cáncer detiroides: el descubrimiento del iceberg oculto. Endocrinol DiabetesNutr. 2017;64:285---287.），于2017年7月收录于西班牙《内分泌、糖尿病及营养杂志》，该杂志为西班牙内分泌与营养学会（SociedadEspañoladeEndocrinologíayNutrición，SEEN）和西班牙糖尿病学会（SociedadEspañoladeDiabetes，SED）的官方期刊。作者为Juan C. Galofré，来自纳瓦拉大学医院内分泌与营养系，纳瓦拉健康研究所（IdiSNA，西班牙潘普洛纳）。
甲状腺癌发病率：冰山一角
文章开篇引用开尔文勋爵的一段话：（威廉·汤姆森(William Thomson)，开尔文勋爵(Lord Kelvin)，英国数学物理学家、工程师。也是热力学温标(绝对温标)的发明人，被称为热力学之父。）
“讲话心里有数，并能以数字表达时，方可谓略知一二;但倘若讲话心里没数，且无法如数家珍时，你的知识就会变得微不足道、差强人意”。
威廉·汤姆森--凯文勋爵
“由于我们经常在一杯水中看到冰块，因此我们很容易了解冰山的物理特性。我们知道只有八分之一的冰块位于地表之上。因此，虽然海上航行者对冰山的视野有限且有偏差，但倘若能看到地表下方巨大的冰块，则可提供完全不同（并且肯定更加真实）的印象。
正如开尔文勋爵所指出的，科学的第一个原则是能够量化手头的问题。这些数字信息由流行率和发病率的流行病学研究提供。这两个术语不是同义词。患病率系指在某个特定时间点上人群中某病新旧病例所占比例，而发病率系指在特定时间段内一定人群中某病新发生的病例出现的频率。鉴于研究的纵向性，检测发生率相对复杂得多，并且该领域的质量调查鲜有涉及。”
“1990年，国家医学院将护理质量定义为“与当前的专业知识相一致的医疗服务水准，旨在为个人和人群确保理想的健康水平”1。然而，与临床实践一样，医学研究正以日益狂热的活动为特征，寻求改善健康。这要求医生不断更新自己的知识，以便为患者提供从其知识库学到的最新进展，即优质医学。然而，从书架到诊所的步骤必须始终遵循经典原则：“首要之务便是不可伤害”（primum non nocere）之希波克拉底训诫。这一原则意味着需要避免过度诊断（旨在排除过度治疗），以及避免相反的情况（诊断、治疗不足）。这种艰难平衡是精准医学的核心，对甲状腺癌患者的治疗至关重要2。
近年来，对于我们是否面临甲状腺癌的“大流行”，或实际上是否属于明显的过度诊断实例，存在着广泛的争论，尤其对于韩国观察的结果3,4。来自韩国的数据表示，在该国检测到的近95％的甲状腺癌对应的仅为不会造成患者伤害的惰性病例4 。对这种惰性的疾病采取的过度诊断和行动就是我们所说的过度诊断和过度治疗4,5。事实上，这种“过度担忧”可能会使我们更接近于“伤害病人”而非提供高质量的护理。”
作者接下来介绍了西班牙的实证研究：
“西班牙甲状腺癌发病率的增加也不例外，一些研究证明了这一点，其中有三项值得特别提及.6-8”
“每个研究虽然方法不同，但实际上，我们可以对结果进行比较。大约10年前，Rego-Iraeta等研究显示1978年至2002年期间加利西亚地区甲状腺癌的发病率持续增加6。随后，Chirlaque等在穆尔西亚地区获得了类似的结果，对应于1984年至2008年期间7。最后，在本期的《内分泌糖尿病和营养》杂志上，Rojo等描述了在纳瓦拉地区25年间（1986 - 2010年）甲状腺癌的发病率如何持续增加8。这三项研究的结果总结如图1所示。不过，这些研究都没有提供有关各自地区甲状腺癌死亡率（这将使我们能够更好地了解这些肿瘤可能的侵袭性）的数据。尽管如此，与大多数国家一样，三项西班牙研究在两个关键方面相吻合。首先，甲状腺癌发病率的增加仅归因于乳头状癌;其次，增加最多的肿瘤对应于微小癌。”
"这些结果反过来提出了一系列问题，其中包括以下三点：1）增加的原因是什么？2）何去：这会带我们去哪儿？ 3）何从：我们如何处理这种“流行病”？
毫无疑问，回答第一个问题并不容易，因为可能没有单一的解释。美国最近的一项大型研究首次表明，乳头状癌发病率的增加与死亡率增加有关9。这意味着存在新的但仍鲜为人知的致癌因素（可能是环境因素性质）。然而，毫无疑问的是，许多“隐匿性”的惰性病例正在被识别出来，过去这些病例会被更为基本的诊断工具所忽略（过度诊断）。"
“我们知道，由于任何原因导致的死亡继发性尸检研究中有22％发现甲状腺微小癌10。”（注：Martínez-Tello FJ, Martinez-Cabruja R, Fernández-Martin J, Lasso-Oria C, Ballestin-Carcavilla C. Occult carcinoma of thethyroid.A systematic autopsy study fromSpainof twoseriesperformedwithtwodifferentmethods.Cancer.1993;71:4022---9.）
对于尸检这一研究结果，目前国内比较流行的是韩启德院士所提及的“国外的研究发现，在死于非甲状腺癌的患者里，2.5毫米厚的甲状腺组织切片检查发现，其中36%患有甲状腺癌，而如果切片厚度为0.5毫米或更薄，更多人会在生前就检查出患有甲状腺癌。在死于非癌症的40-50岁女性乳腺组织切片检查中，发现40%的妇女患有乳腺癌”！在百度上搜索，结果高达194万条。
甲状腺组织切片检查研究发现
而说到这个尸检切片厚度0.5mm，亿康君不由得想到了以前看到的一个令人捧腹、然后是哭笑不得，最后是愤怒的新闻《青海三文鱼养殖场演示检测寄生虫，显微镜操作引质疑》，以及对比之下日本医生病理切片的精细度（介绍的文章有好几篇，文章名忘了，细心的读者可以提示）。
厚切三文鱼，观察寄生虫，大家自求多福
言归正传，而令人诧异的是，在这194万条结果当中，几乎搜索不到这个“国外的研究发现”来源何处？大家洪荒之力之后，终于在一篇《癌症研究的悖论剖析 莫衷一是的百家争鸣》的文章中找到参考文献《[4] 尤格·布雷希 著. 无效的医疗[M]. 穆易译. 北京: 北京师范大学出版社, 2006.》，大家伙一鼓作气，干脆去把这本书给买回来，然而网上一搜，居然很难买到，在孔夫子旧书网里面，这一本175页定价26元的书籍最高炒到了280元，最低也要37元，也就是说，价格翻了0.5-11倍，这种令人瞠目结舌、匪夷所思的现象毫无疑问告诉我们这是一本绝版书了。
绝版书《
无效的医疗
》遭暴炒价格翻数倍
由于是间接引用，只能在字里行间找这一段话研究结果的来源，终于在第81页发现这是来自芬兰的检验结果，接下来相当搞笑的一幕发生，这个检验结果没有直接引用来源，而且这本书后面没有参考文献，是原文没有还是译文没有，目前尚不得而知。于是我们呵呵了，留待后文介绍这篇芬兰的学术研究结果了。
甲状腺组织切片检查发现
作者继续介绍西班牙实证研究：“我们知道，由于任何原因导致的死亡继发性尸检研究中有22％发现甲状腺微小癌10。Rojo等人发表的数据显示，在1986年 - 1990年期间和2006年 - 2010年期间，甲状腺微小癌相对于纳瓦拉地区诊断的甲状腺癌总病例的百分比增加了三倍（从9％至30％）8。回到我们冰山的想法，这些数据表明，在过去我们只看到了冰山表面上方的部分（八分之一），但现在看到的更多是冰山表面下方的东西，显然我们还没有看到全景图。”
西班牙实证研究
西班牙实证研究
“回到我们冰山的想法，这些数据表明，在过去我们只看到了冰山表面上方的部分（八分之一），但现在看到的更多是冰山表面下方的东西，显然我们还没有看到全景图。这引出了我们的第二个问题，也可以这样说：有多少“隐匿性”甲状腺癌？冰山有多大？目前可获得的数据表明，利用现有的诊断技术，80年（人类寿命）的累积发病率表明，每100例（即1％）中约有1例患者诊断为甲状腺癌。这与尸检研究中发现的22％还有很大差距。换句话说，如果我们坚持诊断所有隐匿性疾病，那么在增加癌症发病率方面我们仍有极大的余地。这为我们回答第三个问题铺平了道路：究竟要做什么？
一方面，需要进行大量的研究努力来确定和对抗潜在的致癌因素。另一方面，必须承认我们目前正在过度诊断甲状腺癌，继而导致我们经常过度治疗。另一种可取的方法的案例来自日本Kuma医院前瞻性进行的1235个微小癌的积极监测（诊断后不作手术处理）。在这个系列中，只有5％的肿瘤生长超过3毫米; 2％发生局部区域疾病;没有一个产生远端转移11。”
由此，作者进一步说明，并提出一些对立面意见：“这些发现与普遍的经验相一致，这表明95％以上的微小癌在静默状态下长期存在（尸检研究也证明了这一点）。上述考虑最近导致一组专家提出改变我们如何处理乳头状微小癌的建议：建议积极监测（特定病情），而非手术治疗12。这项大胆的建议遭到许多其他专家反对，原因有很多。首先，常规实践的结果可能非常令人满意。此外，日本模式是否普遍适用还有待确定。最后，我们目前无法完全区分惰性和侵袭性疾病。事实上，这可能是我们在甲状腺癌治疗中面临的最大困难。尚且需要精密医学领域的进一步发展2，这种困境也出现在肿瘤学的其他领域。实际上，对于前列腺癌，也发现了类似的问题13。在这种情况下，我们甚至需要区分主动监测（active monitoring）和观察等待（monitored waiting，即：观察 observation）。后者需要较少的密集后续跟进。随着时间的推移，我们可能会在甲状腺癌的随访制度中建立这种区分制度。目前，直到我们能够清楚地区分惰性肿瘤和侵袭性肿瘤之前，最安全的策略即为明智地遵守美国甲状腺学会14，英国甲状腺学会15，或西班牙内分泌和营养学会（Sociedad Espanóola deEndocrinología y Nutrición）16的相关指导原则。”
并得出结论：“总之，甲状腺超声探查可以作为结节性疾病的筛查策略，然而，在精准医学能够提供关于具体甲状腺结节侵袭性的更好的理论和实践前，为避免“伤害患者”，并提高医疗质量，我们的建议是将活组织检查限制为针对超厘米级结节。”
本文系简书作者忠健康泰亿康君编译创作，忠健康泰为一家从事医疗软件设计、开发；医疗技术咨询、技术开发、技术转让；医疗咨询服务；养老产业管理咨询；营养健康咨询服务；货物进出口（不含国家禁止或限制进出口的货物）等业务的公司。转载本文须经授权，违者问责，授权联系：joydelacoeur@126.com。
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