侠医世家导读：我们学《伤寒论》不能死记硬背里面的药方和病症，而是去理解张仲景的辩证思维，以及他对症组方的思维逻辑，只有领悟到他的思维逻辑，任何人都可以成为张仲景一样的中医。
辨阳明病脉证并治，这一章开始专门讲阳明病
原文：
179 问曰：病有太阳阳明，有正阳阳明，有少阳阳明，何谓也？答曰：太阳阳明者，脾约是也；正阳阳明者，胃家实是也；少阳阳明者，发汗利小便已，胃中燥烦实，大便难是也。
注解：
这一条讲的是阳明病常常和其它经的病同时出现。
太阳病有可能和阳明病同时出现。胃是个空腔，是消磨和腐化食物的，脾脏是把胃消化的精华物质向上输布的，渣滓则从胃下输于肠道。如果胃出现阳明证，也就是里面燥结，脾脏无津液可向上输布，则可称之为脾约。太阳病发汗过多，消耗了胃中的津液，常常是发生脾约的直接原因。这时候有可能会出现太阳病和阳明病同时存在的情况。
少阳病本来就有胃弱和津液虚，再加上少阳为上下不通，肠胃自然也容易瘀滞，也容易同时发生阳明病而大便不通。这种少阳阳明病，用我们前面学过的大柴胡汤来治。
纯粹的阳明病称之为正阳阳明。也就是说没有其它经的病和它并存，正阳阳明就是胃和肠里面有积滞堵住了，也可以称之为里实。
需要注意一下的是，古人的胃不单是指胃，指的胃和肠两个器官，阳明的定义包含这两个区域。
原文：
180 阳明之为病，胃家实是也。
注解：
《伤寒论》中六经名字，我们知道主要指的是表里病位。这个表里的大层面是能涵盖脏器经络的，从脏腑而言，肠胃属于阳明区域，所以有些条文中发生于肠胃的病，哪怕不是热证，也称之为阳明病；脾属于太阴区域，发生于脾的病，哪怕不是寒证，亦称之为太阴病。因为五脏为阴，六腑为阳。以此类推，膀胱与小肠属于太阳；肾与心属于少阴；胆与三焦属于少阳；肝与心包属于厥阴；胃与大肠属于阳明，肺与脾属于太阴。
在《伤寒论》里，如无特别解释，阳明病常规情况下指的是“胃家实”，就是肠胃里的实证，而且多指实而热的证，但不仅限于热证，有时候发生于肠胃的病，哪怕略有虚寒的，只要是实证，也可以归入阳明病，比如吴茱萸汤就可以归入阳明病方。临证上灵活变通，随证治之就好了，不要在定义上过分的做文章，阳明病最主要的特证还是“胃家实”，就是实证。
原文：
181 问曰：何缘得阳明病？答曰：太阳病，若发汗，若下，若利小便，此亡津液，胃中干燥，因转属阳明。不更衣，内实，大便难者，此名阳明也。
注解：
问：为什么得阳明病？答：太阳病若因为发汗，泻下，利小便耗散了津液，那肠胃里面就会干燥，会发生燥结反应，这就会发生阳明病。当然，这是从太阳阳明来说的，其实不管何种原因，只要是肠道里有热滞，不管翻译为便秘还是腹泻，都是阳明病。条文中的“不更衣”就是不大便；“内实”，就是里面堵住了。
原文：
182 问曰：阳明病外证云何？答曰：身热，汗自出，不恶寒，反恶热也。
注解：
问：阳明病发生时，身体的外部会有些什么症状？答：“身热，汗自出”，这个不是因为体表有寒邪而出汗排邪，而是因为里面有热，有淤积在里不能排出来的能量，要通过体表排出来，于是身热汗出，所以叫“汗自出”，自己就要出汗。照这个原理，出虚汗的人，也有可能是肠胃有积滞，只不过津血偏虚，也没那么热，出汗也是虚汗，不能大汗出。所以不要一见出虚汗就补气滋阴，还是要整体辨证。
“身热，汗自出”容易和太阳病混淆，于是又加了一个证“不恶寒，反恶热”，我们知道，太阳病发热，是同时会恶寒怕冷的，而阳明的发热的同时还会怕热，不会怕冷。所以怕热是阳明病的确证。如果再怕辨错，可以多问一句，怕热是愿意少穿衣服，还是脱了衣服又冷。如果是不愿意多穿衣服，那就是阳明热证无疑。有的虽然感觉热，却穿得很多，这个就可能是虚热，不是阳明实热。
原文：
183 问曰：病有得之一日，不发热而恶寒者，何也？答曰：虽得之一日，恶寒将自罢，即自汗出而恶热也。
注解：
问：（阳明）病得的第一日，不但不发热，而且还怕冷，这是为什么？
这里的病指的是阳明病，古人竹简刻字不易，所以常用略文。我们知道阳明病是胃肠中有积滞。人体的自保模式，哪里有淤积和邪气，气血就往哪里走。所以肠胃中有积滞的时候，气血往里去攻这个积滞，体表往往因缺少津液而感觉冷。如果这个积滞攻下去了，大便通了，津液回来，体表也就不冷了；如果大便不通，那么里面的能量就要烧出来，于是就是后面回答的内容了，恶寒很快就没有了，里面的能量试图往体表排，便发生自汗出和怕热的反应。
在临证上，很多轻微的阳明病，病人也会一直有怕冷反应的，因为里面的热滞没有那么重，没到烧出体表的程度，所以虽然里有热，外面还感觉有些怕冷。这种情况医生往往容易看错。这就要综合脉象，还有是不是口渴索饮，是不是喜冷饮，是不是愿意多穿衣服，是不是呼吸有热感等症状一起来辨。医生在这种情况下很容易看不准，因为病人有怕冷，脉象却又像有热。好点的医生会辨出是里热外寒，但处方的时候由于没有六经观念，没有病在里从里解的认识，忽略了阳明病的实质是里有热结，一味用黄芩，黄连寒凉药清火，甚至用生地黄类的滋腻药滋阴，助长邪气，伤寒阳气，而不敢用大黄，枳实攻下疏通。再好一点的医生，知道在护住胃气津液的前提下，要用大黄类的攻下药才能解决，却忘了提醒病人，阳明病的原因是摄入了超过人体所能运化的饮食量，如果病人不能减少饮食量，不能减少肉食，病情势必反复。所以做一个真正合格的医生是不容易的。
从这一条来看，辨证不是那么简单的，要整体地看待人体，越全面越好，不要被单一症状，单一层面的问题所迷惑。要把人体从表到里的整个循环路径都排查清楚才能下结论，不然容易出错。所以《伤寒论》是真正的整体辩证法，是整个的思考人体之作为。学了《伤寒论》再去学后世中医，就会发现后世中医片面和臆断的东西很多。
原文：
184 问曰：恶寒何故自罢？答曰：阳明居中，主土也，万物所归，无所复传，始虽恶寒，二日自止，此为阳明病也。
注解：
这是从另一个角度来解释上一条的问题。
问：为什么恶寒会自己停止？答：因为阳明使中焦，是主土的，万物都会归于土，太阳病会传阳明，阳明病却不会反过头去传太阳。所以如果是阳明病，一开始哪怕有表证，觉得冷，也会停止，因为转入阳明了。
此条不似仲景一贯行文，存疑。
原文：
185 本太阳，初得病时发其汗，汗先出不彻，因转属阳明也。伤寒发热，无汗，呕不能食，而反汗出，是转属阳明也。
注解：
太阳病发汗，汗没发透，就有可能转成阳明病。这个“不彻”是指病邪没有去，而非指大汗出，治病不能大汗出，微汗为宜。
如果是太阳伤寒，有发热无汗，呕不能食的症状，忽然变成了汗出，而病又没去，这也有可能是变成了阳明病。
如果中医爱好者学习《伤寒论》，建议参考胡希恕，刘希彦版本《伤寒论》，必会受益匪浅！
人人都可以成中医，未完待续！！！
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