中医书友会 今天
中医书友会第2154期
每天一期，陪伴中医人成长
I导读：本文所论痹症，多为风湿性关节炎、类风湿关节炎、痛风性关节炎之类，外伤后关节疼痛亦纳入本文。以下疗痹十方临床实用，供大家拾掇。（编辑/宁佳佳）
治疗痹症的实用十方
作者/浅田宗伯
1.续命汤
广尾幕臣迁氏，得外感，表证解后，右脚拘急，肿痛不能起步，而脉浮数。余诊曰：热虽解，而脉浮数，此为邪气下注，筋脉不通也。予《金匮》续命汤，四五日愈。余每以续命汤治前证，及历节风越婢汤证而兼血虚者，又用于后世五积散所主治者，有速效。此古方之妙，不可轻侮也。
2.桂枝加术苓附汤
参政馆山侯(稻叶兵部少辅)，左脚挛痛，行步艰难，且时而胸痛、下利，一医以疝施药而无效。余予桂枝加术苓附汤，渐得快复。时而发胸痛，则兼用高良姜汤，而下利止、痛亦安。后左脚肉脱，自觉气力薄弱，予八味丸加木瓜、鹿茸，服之痊愈。
3.乌头汤类
蔬果店万吉之子，年八岁，昨年以来右脚挛急不能步行，渐渐右臀骨突出，经筋痛不能按，其他如故，医概以肝证，予抑肝散之类。余以之为胎毒流注，使其如法服乌头汤(蜜煎)，兼用化毒丸。数十日，挛痛缓而得起步。余迩来疗此证十人，大抵此手段可拔沉痼，但病足如枯柴，或椎骨突出成龟背，或两足缭戾，指甲横斜者，其初不可不虑。
按：此例似为先天性髖关节脱位。
4.芍甘黄辛附汤
南传马街第一坊刀剑铺藤屋源次郎，左脚肿痛挛急，难以屈伸，数月不愈。医多以风湿。余诊曰：无热无痹，病偏于筋脉，恐为疝毒流注而起。使服芍药甘草汤合大黄附子汤，以当归蒸荷叶矾石熨之，数旬而愈。
5.虎胫骨丸
幕府广式番之头小野久内室，往年患历节风，迩来手足骨节微肿不去，每感招外邪或逢连日阴雨则忽发疼痛，数年间更数医而不愈。予作虎胫骨丸使长服，其病未再发。
6.当归拈痛汤类
土州臣吉冈茂之丞，两足趾甲焮痛不堪，至夜壮热益甚，抱脚号泣。藩医四五辈尽种种治方，然无寸效。余诊之非风毒，非脱疽，乃一奇证。因问其初起，其人道中发疥癣，瘙痒不堪，浴药汤，疥疮忽痊，不时便发此证云。余断以湿热流注，作当归拈痛汤加大黄，投以服之。二日后，其痛减半。不出旬日，病得痊愈。藩医大为惭服。
按：此例或为关节炎型银屑病。
余从来不好多味之方，平生遣方大抵不过十味，但温经汤、乐令建中汤、大防风汤、拈痛汤之类，于多味中寓多深意。吴昆所谓虽二十四味，不厌其烦，譬之韩侯之兵，多多益善也。余近日以拈痛汤治风毒历节脚气之类，其桂麻石膏犀角更无效、附子乌头反激动，而流注荏苒不愈者，屡屡得验。又病属血分，难以动摇者，用桂枝茯苓丸料加附子屡得效，是本于古人治血沥腰痛用桃核承气汤加附子之意。又痛风毒深，凝结一处而成痛者，治以香川解毒剂加桂枝、附子、牵牛子，并于痛处贴芫菁膏，即可奏效。余游学中，得此方于大垣医员江马兰斋，其盖所谓西洋者之流。礼失而求诸野，可发一噱。
7.桂枝芍药知母汤
幕府监查冈部三右卫门(旅馆大阪平野町会所)，奉命征讨长州，经艺州口患历节风，入院医治连旬而无寸效，因乘舆前来大阪。其证手足骨节疼痛，魁瘰不能屈伸，坐起亦难，肌肉枯柴如废人。予桂枝芍药知母汤，数日痛减，魁瘰消散，起居乃得自由，经旬余日乃赴任。后时时发热微疼，余以为湿热之余焰也，与当归拈痛汤而痊愈。
8.千金犀角汤类
本船街若松屋藤次郎(桥爪尹香息)乞诊，其证历节痛剧，焮热妄语，不能饮食，大小便秘涩。医或以伤寒，或以伤冷毒(西洋病名)，错治无效。余用《千金》犀角汤加黄连，二三日则得奇效。而后以此方治热毒历节，未尝不验。
市谷伊东八兵卫妻，腰以下疼痛，起步不能，午后发热，至夜增剧，其痛如切如割，其人号泣不止，一岁半而众治不验。余予犀角汤，而其痛如失。
京都町奉行冈部备后守次女阿银，尝患历节风，高阶安艺守疗之不愈。自归江都后，时时骨节焮肿疼痛，与《千金》犀角汤暂安。后得外感，寒热甚，彻夜发汗不解，往来寒热，微呕，下利日二三四行，乃与小柴胡汤合三白散。二三日下利止，舌上黄苔，谵语，因与大柴胡汤，一夜下血，其色漆黑，臭气甚重，乃知其有蓄血，与桃核承气汤下其瘀血，一二行后，与犀角地黄汤合黄连解毒汤。虽大挫其勢，但谵语不止，烦渴甚，不食，虚羸，用竹皮大丸料，二三日精神始复，渴止，饮食稍进，后与小柴胡加地黄汤痊愈。据云此后数年历节未曾再发。
盖此证本夹有蓄血，故历节之治法难得其肯綮也。古人曰：夫不忧术之不精，而徒忧病难治，天下之拙医也。余赧颜难堪。一老医曰：某姓之女，年二十四五，每秋冬之交，喘息必发。其产子三人，产后一年间秋冬不发喘息，翌年则又发，每产均如此。此乃喘家亦因于蓄血之一证也。又曰：目赤痛甚者，吐血之后脱然而愈，可知其脑中并无热，乃因膈中有瘀血是也。
9.治痛风一方
向两国菱屋直吉女，患历节风数月不愈，每节赤肿如球，日夜疼痛号泣，加之腹中有块，经水不调，医投以驱风疏经之诸药，痛益剧。余诊而曰：无表证，不可发汗；有热赤肿，亦非乌头附子之所宜；其人经水不调，四肢疼痛，病在血分，治宜活血疏气。余得传国信州伊奈郡某家治痛风一方，拟予此方，五六日后痛大减，赤肿消。唯腹块依然，因而兼用硝石大丸。翌月经水大来，块消散，四体复常。
余每治历节，用越婢汤、大青龙汤、续命汤发表即奏效；日久疼痛不可忍，或脚独肿，或四肢瘰瘰者，乌头汤、桂枝芍药知母汤有效；若热毒剧者，《千金》犀角汤、《兰室秘藏》当归拈痛汤可得验；唯病属血分者，古人方少，余用此方；其病甚剧，或属西洋所谓跳血囊者，用桂枝茯苓丸加附子、桃核承气汤加附子，屡得其效。
10. 桂枝茯苓丸加附子类
奥儒者林式部少辅，落马后脱臼，不能起步，一洋医及接骨家疗之不愈，左脚臃肿挛急不得起，经百日而自若。余诊之，曰此瘀血流注。与桂枝茯苓丸料加附子，数日臃肿消，挛急缓，人可得起也。惟臀肉瘦削，左脚无力，需倚杖方能步行。乃与大防风汤，兼用虎胫骨丸而痊愈。凡瘀血久痛者，非桃仁、附子相伍则不能奏效，余喜用止痛附子汤、桃核承气汤，盖此意也。
牛笼轻子阪水野胜弥妻(一桥家扶)，产后手足疼痛不解，医谓之风湿，治之数日不治。余诊之曰：身无寒热，痛不游走，病凝结肿起，恐为瘀血流注所致。与桂枝茯苓丸加大黄附子，并用当归蒸荷叶矾石熨痛处，肿散痛和，两足平复。惟左手掌后肿起突出，不得屈伸，痛甚，与乌头汤，以芫菁膏贴掌后，脓水出，痛去而复常。
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痹证用药经验谈
作者/李济仁
一、诊治要点
临床上诊治痹证，首先应分寒痹、热痹两大类型，再按病邪偏盛的程度不同，进行辨证施治。
热痹，一般以关节肌肉红肿热痛，运动受限为主证。偏热则发热口渴，灼热作痛，触摸不得，得冷则舒。舌质红、苔黄厚干，脉弦数；偏风则疼痛游走不定，恶风，汗出，舌质红、苔薄黄，脉浮数；偏湿则关节肿大较著，按之痛剧，活动障碍明显，舌质嫩红、苔黄厚腻，口渴而饮水不多，脉濡滑等。
寒痹的主证为关节肌皮触之冰冷，骨节筋脉痠痛，喜按打叩击。特点是体位变换，如蹲起时初均不利。偏寒则畏寒，关节疼痛得热则舒，纳少便溏，舌质淡白、苔薄白，脉沉弦紧；偏风则恶风，遇风则刺痛，疼痛走窜，舌淡苔薄白而干，脉缓；偏湿则见痠胀疼痛、重著，舌淡苔白而腻，脉濡等。痹病的基本病变是“瘀”，病机是“闭”，因此“通”是治疗痹病的主要法则。在具体治疗上，除应掌握该病的病因、病性外，还应结合病位、兼证等情况以辨治。
二、临床用药
临床治热痹，我一般选用白虎汤为主加减，偏热者多用白虎桂枝汤加地骨皮、丹皮、丹参；偏风者多用桂枝芍药知母汤加羌独活、威灵仙、当归；偏湿者，多用苍术白虎汤加黄柏、山栀、防己、木瓜、白术、茯苓等。
寒痹常以桂枝附子汤为主化裁，其中偏寒者加仙茅、仙灵脾、巴戟天、片姜黄等；偏风者以桂枝附子汤合蠲痹汤加减，其中必用川芎、当归、丹参；湿重者则用桂枝附子汤合防己黄芪汤加细辛、苍白术、山药等。
此外，部位引经药的应用，往往对痹病获效起着很大的作用。如上肢疼痛我常用片姜黄、桂枝；下肢疼痛常用独活、怀牛膝、宣木瓜、五加皮；腰背疼痛可加川断、杜仲、狗脊、功劳叶；骨节疼痛可加威灵仙、补骨脂；肌肉疼痛可加雷公藤等。
临床上治疗痹证，若辛热散寒、祛风燥湿之品用之过多，疼痛非但不止反而加重，这时应重视全身情况，即气血阴阳的盛衰而适当加些补气养血、滋阴和阳的药物后，则疼痛能够减轻。如气虚我常加黄芪、党参；血虚常用当归、鸡血藤、活血藤；阴虚加桑寄生、枸杞子；阳虚加仙茅、补骨脂等。
对于痹证的组方，我认为附子、川乌、草乌是不可缺的。但此三味药峻猛，且有毒性，犹如奇才怪癖，一般人不敢轻易动用，这是很遗憾的事情。附子辛温大热有毒，走而不守，性烈力雄，有补火回阳，通经散结之功。善治一切沉寒痼冷之证，为祛散阴寒的首选药物。附子用量我一般用15克以上，我认为附子用量必须视病情要量大。量小则疗效不显，此外，附子还有“坚肌壮骨”、“好颜色”的美誉。川草乌的作用基本相同，均具有明显镇痛和局麻作用。临床上以疼痛为主的痹证，笔者认为不论其属寒属热均可在基本方上加用制附子、制川草乌。此三味药，川草乌善于止痛，附子优于散寒，要注意的是服药期间不要饮酒，因乙醇能促进乌头碱的吸收，从而加强附子的毒性，导致中毒。亦不可与麻黄同用，以免产生不良反应，可伍以秦艽，以增强镇痛之功。
鸡血藤、活血藤均有强筋壮骨、调经活络、祛瘀止痛之功。鸡血藤养血之功优于活血藤而活血藤更适于活血，故我喜于二者同时并用，于血虚而兼瘀者的痹病，二药相得益彰，以冀补血而不滋腻，活血而不伤气。
对于痹证偏风者，川芎一药是必不可少的。因该药为血中之气药，可行血而灭风，又有祛风作用。中医治法中有通因通用，塞因塞用，寒因寒用，热因热用，我认为还应有川芎之类祛风行血之“行因行用”。痹证偏风则疼痛游走，可谓行因，川芎作用行而不守可谓行用。
近年来对于雷公藤治疗痹证的报道很多，有效率为87.74〜98.4%，已被公认为是治疗痹证的有效药物。雷公藤有清热解毒、祛风除湿、消肿止痛的作用，对疼痛以关节周围组织，尤其是肌肉痠痛不止疗效较好。我对该药的体会是对肌肉筋脉疼痛的缓解效优于骨节间者。对于顽痹或伴有关节挛缩变形者，祛风之品当灵活加用，我常加全蝎一条，或用乌梢蛇一条，除去头部与外皮，酒制后，研成细末分吞，疗效较满意。
对于痹证的服药时间最好是在早晨与夜睡前各服一次。因痹证患者活动障碍以晨起为甚，其疼痛以夜间加剧，晨晚分服中药，意在病作前及时截治，有利于药效的发挥，控制病情发展。同时宜注意环境的冷暖，防止外邪侵袭，而且还应长期进行功能锻炼，以防止关节挛缩、变形，加快功能的恢复。
最后，谈一下痹证的外治法，因外用药物可直接对病灶发挥作用，且多可舒筋活血止痛，性味辛温香窜，可使局部气血活动加强，此又有助于内服药物作用的发挥，所以临床上我常在内治法的基础上辅以外治法，常用的有巴豆饭敷法、止痛擦剂、解痛布、熏洗法等，此外还有按摩、针灸等法。
三、验案举例
杨XX，男，46岁，教师，1984年8月2日初诊。患者全身关节痠痛，以肘膝关节为剧，延今五载。经某医院确诊为风湿性关节炎，屡服中西药罔效，病情逐渐加重。经他院建议转我处诊治。时值炎热酷暑，患者竟身着棉衣，自觉恶风畏寒，四肢不暄，肘膝关节肿胀痠痛，屈伸不利，精神倦怠，纳谷寡味，便稀溲清。脉象沉细，苔白腻、舌质淡。査体温38.8℃，白细胞总数12200/立方毫米，分类：中性72%，淋巴28%。血沉60毫米/小时，抗“O”为1200单位。
此属寒湿蕴于经络肌表，气血不畅，营卫失和而成痛痹（风湿性关节炎）。治立袪寒渗湿、通络和营为法。自拟三仙汤合三妙丸加味进治。
处方：仙灵脾20克，仙茅、威灵仙、怀牛膝、鸡血藤、活血藤、干地龙各15克，制附块、制川乌、制草乌、川桂枝各12克，苍术、黄柏各9克。另用小乌梢蛇一条，除去头部与外皮，酒制后，研成细末分吞。外用解痛布。
8月17日二诊：肘膝关节剧疼减轻，余恙如前。仍以原方增大温阳药量。制附块、制川草乌、川桂枝均加至20克再进。
9月1日三诊：药后四肢转温，不恶寒，肘膝关节活动自如，疼痛消失，精神亦振，纳谷明显增加，实验室各项有关检查均已在正常值范围。再拟前方去附块、川草乌、黄柏，加秦艽、当归、丹参各15克，川芎12克，以白蜜为丸，日服三次，每服15克。
9月20日四诊：临床症状消失，实验室检查仍在正常值范围。嘱停药追访五年，病情稳定，未有复发。
按：本案痹证，关节以疼痛为主，又有在炎暑之季身着冬衣，肢冷畏寒，便稀溲清，脉象沉细，苔白质淡之症，可谓痛痹。但患者又有关节肿胀、活动欠利、苔白腻，神困等湿邪为患之象，而知湿邪在本案病变形成的作用仅次于寒邪，故本案三邪致病中以寒邪为主，湿邪其次，风邪又次之。故以三仙汤温阳祛寒，三妙丸除湿为辅，兼以加味药祛风通络止痛。三仙汤由仙灵脾、仙茅、威灵仙三药组成，功能温肾壮阳而祛寒，温通经络而止痛，增以附块、川草乌、川桂枝、鸡活血藤以加强其温通经络止痛的作用。三妙丸方燥湿为主，又可通络，兼以干地龙、乌梢蛇祛风，全方虽对风寒湿三邪均兼顾施治，但主次有别，从而较快地治愈了疾病。
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历节病解
作者/程门雪
考历字之意义，谓逾越也，循次也，编及也，经过之事迹也。历节病者，病在骨节，病气经其所历之骨节，则节节疼痛、节节黄汗出。《金匮》历节与中风并称，以其病因由于汗出当风也；与黄汗并举，以其症见颇有类乎黄汗也。然症见似同而其实不同，故虽与黄汗并称，而治法不一，则其同见之中，必有不同者矣！
先辨黄汗、历节之疑似。书谓：历节发热，黄汗不热，以此为辨。然以黄汗本文证之，亦有发热者，岂不雷同乎？解之者曰：黄汗之热，身热足冷，历节之热，热无定处；又黄汗不必尽发热，历节则总无不热者，是其同中有不同者矣。黄汗证黄汗自出，历节亦黄汗出，不又雷同乎？解之者曰：黄汗以汗黄为名，汗出必黄；历节病虽亦有黄汗者，然不必尽黄。且黄汗之汗，系出于遍体，历节之汗，则单独见于病发之关节，是其同中有不同者矣。黄汗是水湿伤阳，表气不固，证属虚多而在气；历节则风寒伤血，流入关节，证属实多而在血。故黄汗多肿冷而不疼痛，历节则以疼痛不可屈伸为主症。气血不同，虚实不同，故治法亦大相径庭。惟以同出黄汗之故，恐学者误认见症，故特相提同论耳，实则黄汗与历节毫不相关也。
疑似既明，乃言历节本证之证治：《金匮》论历节之因，大致谓肝主筋，肾主骨，脉见沉弱，肝肾本虚，汗出入水，水气流舍筋骨，而成历节痛、黄汗出之历节病也。又谓少阴阴血不足，阳明胃热有余，热则汗自出，汗出当风，风搏血虚，则疼痛如掣也。重申之曰：历节病之历节疼痛不可屈伸者，皆由饮酒汗出当风所致。言之谆谆，不厌反复，是知《金匮》之论历节，合而言之，其主因不出肝肾血虚，筋骨失养，风寒水湿，乘虚袭血，流入关节数语矣。气不行则肿，血不通则痛，历节以历节疼痛、不可屈伸为主要见症。则知历节为血分之病。“风血相搏，即疼痛如掣”二语为历节主义。读者能着眼于血字，则历节之治，思过半矣！
以言治法，则《金匮》所出者二方：
一，乌头汤，以药性论，芪、芍益卫和营，治其本虚；麻、乌温经发汗，治其寒湿。此虚实并治之方，而为纯属寒证之历节立治也。
二，桂枝芍药知母汤，方中麻、桂、姜、防、附、术均为温寒化湿、祛风散寒之品，而于大队温散之中，加以知母、芍药甘酸苦寒，清热和营化阴者为佐，昔人解此谓寒热并用，清里与温散同，乃治寒郁化热，寒热夹杂之历节。言固有理，惟方中寒热轻重，殊有偏倚，寒郁化热寒多热少者，尚可取用，若寒热相等或热多于寒者，投之必当增剧，不可妄用也。
《金匮》言历节只此，愚于此证，颇有相当经验，今附载于下，以备参历节一证，有纯寒者、有纯热者、有寒热夹杂。
纯寒者，《金匮》已见乌头汤之治矣。其症多无汗，历节疼痛，屈伸不利，痛处作肿，冷而不热，形反瘦削，脉必沉细，体必虚羸。其病因乃由肝肾不足，筋骨素弱，沉寒固里，深入骨节。乌头汤用之固灵，然必佐以温补肝肾，血肉有情之品，多服久服，方收全功。
亦有体未大虚，重受寒湿，流入关节，阳气痹塞不通而成者，以麻黄附子细辛汤开之，其愈较速，曾经验过。惟有一层最须注意，则病者一身毫无热症可见，方可用此法也。
寒热夹杂者，乃初起寒湿之邪逗留关节，久则郁而化热。其症历节疼痛相同，惟多有汗，或汗出而黄，痛处肿甚，热而不冷，脉必带数，病必延久。治方宜寒热并用，如《金匮》桂枝芍药知母之例。惟本方药味仍以祛寒为重，清润过轻，恐有偏胜之害。后贤用桂枝白虎一法，桂枝温散通营，白虎清化郁热，较之桂芍知母汤已有发明。用治寒郁化热，热胜于寒者，甚为有效，近人多仿用之。若再不应，可进一步用桂枝羚羊法，羚羊清热通络，胜于白虎，以石膏仅能清热而少流通之性也；仍与桂枝同用者，以热从寒化，寒为主体，祛寒之药仍不可少，惟当轻用之耳。此寒热夹杂历节之治法也。
更有纯属热证者，其痛处黄肿发热更甚，拒按作疼，按之烙手，脉必弦数，舌必红绛。初由血虚有热之体，复感风邪，舍于骨节，血虚则肝热，肝热则生风，风胜则化热，素蕴之热与邪合化，两热相合，两阳相并，肝火升腾，流窜关节，无所不至。此时若用温燥通络成方，必致助其火焰，即桂枝白虎之桂亦不可用，惟有大剂清肝凉营、泄风化热，庶能平其燎原之势。《千金》有羚羊散、犀角散二方，即为历节纯属热证者之妙治，惜乎无人为之表扬，故没而不彰耳，今特提出，以便对证施治。江南时师有所谓白虎历节一病者，则是历节属热多或纯热者之互称，并非另有一病，其另名之意，盖有所谓“昼静夜剧，痛如虎啮”，痛势异常之证，以别乎《金匮》所论寒多或纯寒之历节耳。
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