第一章

Satir第一章（精神分裂症与家庭治疗）

珊迪·诺瓦克（引言）

“过于简单!”在过去,萨提亚的工作经常被人这样描述。但是那些深入研究过她的模式的人们则会发现,这种模式在简单中蕴含着深远的含义。

萨提亚在这篇文章中展现了她的核心思想和她最大的贡献。她打破了传统心理学(弗洛伊德的驱力理论)的束缚,并且提出了她的开创性观点:我们通过家庭给予我们的“蓝图”来发展我们的自我意识。这个蓝图是关于我们如何看待世界、看待自已及看待自已在各种关系中的表现。基于这一观点,萨提亚构建了她的转换疗法,因为如果我们想摆脱原生蓝图中功能不良的因素,必须要转换这些已经内化的经验。

萨提亚对于人性的另一个出色的洞见,体现在她观察到家庭内部的不一致对于发展中的儿童的影响。20世纪50年代,格雷戈里·贝特森( Gregory Bateson)及其小组的研究证实,精神分裂症是由于一位家长向儿童传递了不一致的信息,对其产生了“双重约束”而导致的。萨提亚认为父母双方经常有不同的观点或风格,如果他们不承认这些差异就会产生问题。儿童需要以某种方式让自己的体验保持一致,并进而理解父母之间的不一致。在这篇文章中,萨提亚对于贝特森团队的理论提出了另一种观点。

她指出,父母双方被迫遵守这样的规则:不能公开评论对方,甚至不能有不同意见。正是因为父母在孩子面前营造了他们是完全相同的印象,引发了孩子的症状性行为。由于两个人是不可能完全相同的,儿童能够感知到父母之间未被言明的差异,并将这种“欺骗”表现出来。萨提亚的这篇文章很好地描述了健康的,功能良好的家庭的构成。在这样的家庭中,不一致可以被质疑、面对并被尊重。早在压力成为流行词之前,萨提亚就对这一概念向我们进行了系统的诠释。

萨提亚对以往家庭治疗师的观点提出了挑战,她认为治疗师应基于自身的一致性去工作,其发展出的“治疗师运用自我”的观点一直贯穿于她后来的工作中。

对于所有心理健康领域的工作者所熟知的问题,家庭治疗提出了一种新的处理方法。我将家庭治疗定义为这样一种方法:被认为带有症状的患者所处家庭中的所有人,被要求在同一时间、同一地点接受治疗。

“应该在整个家庭背景下理解病人”,这一理论的前提是患者的症状更多地表达了他对父母的行为、互动和反应的解读。他如何解读,自己就如何表现。当我使用“父母”这个词汇时,我通常想到三对同时存在的关系:男性和女性、丈夫和妻子、父亲和母亲。同时会见一个家庭,使我们有可能理解家庭内部每个成员的行为和反应的关系脉络。症状只是行为和反应的一种形式。

所谓精神分裂症的家庭,是指家庭中有一个成员被贴上了精神分裂症的标签。通常来讲,这个标签也可以用来描述这个家庭现象,患精神分裂症的是孩子(当然,他可能已经超过了二十一岁),而其父母的行为似乎被规则严格束缚住了,这些规则不允许他们开放地、直接地批评彼此,或表达对彼此的不同意见。由此,父母给孩子一种他们是相互复制的印象。

他们之间未被言明的差异以及批评和不同意见,在孩子的行为中以一种讽刺的形式表现出来。

没有两个人是完全相同的。如果丈夫和妻子对彼此、对孩子、对外界都维持这种假象——他们没有任何分歧、彼此不存在差异、不会批评对方,那么这种假象就会在孩子的行为中被反映出来。父母所谓的完美形象暗示着彼此完全相同,似乎在告诉孩子“像我一样,不要生气,不要表达不同意见”。但是,这样做与现实、个体的成长、个性和性别意识的发展相违背。患者不得不发展出一种行为模式以适应这种矛盾的情境:“我在成长,却没有成长;这是现实,这又不是现实;我是独特的,我又不是独特的。

在家庭治疗的背景下,精神分裂症被看作家庭功能不良的症状之-一。

它和其他症状一样,是对某个人的判断,是他的成长被扭曲的信号,同时也是一个求救信号。这表明那些对孩子具有生存意义的人存在着痛苦和困难,比如孩子的父母。如果我们将精神分裂症视为一种症状,那么,“精神分裂症”也可以作为一种描述性的术语,表示个体的行为对那些观察他并与他互动的人来说比较怪异。在其他背景下,其他的症状表明一个人的行为是病态的(身心疾病)、愚蠢的(智力缺陷、学业不良)或者恶劣的(行为不端、犯罪、酗酒、吸毒)。症状不同,他们的家庭的互动也有所不同。

个体心理治疗通常认为,症状学的病因存在于表现症状的个体身上。相对而言,我作为一个家庭治疗从业者,将症状视为一种家庭学习系统的结果。这个系统包括父母和孩子。对于孩子来说,父母是对他们的生存具有重要意义的人。对于正在成长的婴儿来说,当他们学习自己的蓝图时,父母是他们的榜样。这个蓝图来源于孩子对概念的标注(他对事情,人及观点的称呼),同时来源于他对这些命名的解释,我将这个过程称之为“编码”( coding)。儿童不断学习对自己和他人、对内在世界和外在世界进行标注和编码。

每个个体都是独一无二的,尽管有些人试图否定这一点。其实每个父母都有不同的外貌、声音和观念,而孩子必须将这所有的不同整合到自己的蓝图中。孩子能否轻松做到这一点,取决于他的父母是否能够认识到他们的不同,并准确表达这种不同,然后为了达到共同期望的结果而将其整合

我需要补充的是,所有的家庭都不得不学习处理这个矛盾情境。孩子不能理解父母做的事及这样做的原因,而且也不知道父母对此并不了解。孩子表现出的行为就像父母会如他们自己一样理解和看待自己。而父母的行为仿佛也像孩子和他们自己一样理解和看待自己。除非孩子或父母做出出人意料的行为,否则这个假象就不会被发现。孩子发生出人意料的行为是因为孩子表现出的行为与自己的发展水平相符,但是父母按照习惯的自动化反应行为,孩子无法理解。只有当孩子和父母彼此坦率的时候,这种“不知道”的两难困境才可以成为孩子发展自己蓝图的学习机会

孩子是根据自己对父母的言行以及对父母的要求的理解来发展蓝图的,包括他在场时听到父母的谈话(单独的或共同的),或对他周围其他人说的话,以及父母直接对他说的话(单独的或共同的),或他们允许他做的事(单独的或共同的)。孩子将试图把这些不同情境中的经验整合起来。到目前为止,通过对家庭的研究,我们概括了孩子五种基本的整合

方式:一个孩子可能会拒绝母亲的方式而接受父亲的方式;他也可能拒绝父亲的方式而接受母亲的方式;第三种可能性是他拒绝父亲和母亲两个人的方式,而选择祖母、姐姐、哥哥或者家庭外的某个人(如老师等的方式);在功能正常的家庭,孩子会从父母那里选择适合他的部分;精神分裂症病人的解决方式是既不选择母亲,也不选择父亲,他的行为表达了似乎父母是一样的,他试图去迎合父母表现出的看似完全相同的假象,而这种假象会通过他的行为表现出来。

父母是否可以明确表达彼此的差异,将成为决定孩子表现出功能良好行为或功能不良行为的重要因素。精神分裂症家庭在行为上的表现就好像他们没有任何差异。从临床角度来讲,他们的互动是按照禁止或者压抑的方式来运行的。功能不良家庭的典型特点是父母缺乏自尊,而在精神分裂症家庭中,低自尊的父母禁止表现不同意见,因为不同意见被编码为“你不好”。在这样的家庭中,表面的一致保护每个人免于感受不好,而这种“一致”也催生出家庭幸福和完美的假象。

事实上,我知道很多家庭以这种方式运行,但没有孩子发展出精神分裂症的症状,但我认为这可能只是因为他们没有遇到外在的压力。我将压力定义为,任何难以整合但是又必须做出改变的情况。并且,所有的家庭都知道即使是高兴的事件(例如,新生儿降生)都必然会带来暂时的压力的改变。不过,人们在事件中体验到的愉悦会调节对改变的感受。如果这种需要是由不愉快的事件引发的(例如,大灾难、家人死亡、社会地位下降、经济衰退),就会觉得灾难太大了,难以应对。如果一个具有精神分裂症倾向的家庭有幸没有经历过那些压力,那么也就有可能没有人发展出不幸的症状。

所有功能不良的家庭,在处理差异、接受并提出批评,以及展现个性方面都会存在问题。这就会导致他们在以男性或女性的身份表达、处理独立和依赖的关系及面对权威时存在困难。所有这些困惑会在精神分裂症患者身上表现出来。他的行为表示他似乎既小又大,既软弱又强大,既男性化又女性化。

家庭中的每一个人都有一个沟通系统、一个假设系统、一个编码系统和对结果的期待。沟通是两个人发出和接收讯息,并核对信息与彼此的关系的过程,而编码是个体对他命名的事物赋予意义的过程。假设系统展现了一个人对别人的印象及他认为别人对他的印象的推论。这个系统就像一系列镜子,会提出复杂的问题:“我是怎么看待自己的?”“我是怎么看待你的?”“我认为你怎么看待我?”“你对我看待你的方式有什么看法?”

丈夫和妻子之间不可能拥有完全相同的假设系统。他们必须要学会发现并为彼此的系统留出空间,同时学会处理他们之间的差异,这样才可能达到共同期待的结果。夫妻之间明确表达差异将会为两个人的成长创造机会,并使得双方更加亲密。如果他们不能接受彼此间的差异,不能开诚布公,那么他们之间没有被发现的冲突和误解将会使他们的孩子的成长发生歪曲。夫妻接受彼此的差异也意味着两人要根据“什么是适合的”而不是“谁是对的”来做出选择。如果两个人对差异的反应是指责对方,那么他们的冲突将会让两个人都感到被孤立、没有价值和无能。

世界上根本不存在完美的沟通。如果一个人言行不一,如果他在说件事的同时他的声音和姿势似乎还有别的含义,我将他的表现称为“不致的例证”,而与他交谈的人会接收到双重信息。这种令人不满意的互动是一种矛盾,如果人们足够坦诚,那么这种矛盾很容易解决。“你真的是那个意思吗?”或者“你真正想表达的意思是什么?”或者“你看起来好像想表达的不是这个意思。”这些都是询问不一致时的一般用语。通常,如果提问的人能够明确地说出这些,那么双重的信息就可以得到澄清。

但是,在一个功能不良的家庭中,差异是不会被展现出来的。家长的表现不一致,他们的孩子接收到的也是双重信息。当家长说的话与他看上去或者听上去不统一时,就产生了这种不一致。当一个母亲嘴上对他的孩子说“我爱你”,却用一种不友好的方式去拥抱孩子,这个孩子就会接收到双重的信息。沟通分析处理的就是这种矛盾。

第二种不一致的表现是个体的言行做法与情境不相符。想象一个家长给孩子一件游泳衣,然后说“离水远一点”,就是这种不一致的一个例子,这与个体的编码系统有关。一件泳衣意味着孩子穿上它可以游泳,但孩子接收到的信号是他不能靠近水。那些精神分裂症患者的编码系统都已经被严重地扭曲了。当一个妈妈给精神分裂症的孩子一件游泳衣的时候,他可能将这种扭曲表现为认为没有水可以用来游泳,或者坐在一个湖水的图片上。

还有一种不一致的表现是,个体的言行做法和他的角色不相符。由于是和角色不相符,我把这种不一致表现称为角色功能差异。如果父母让一个三岁大的孩子为父母做一个决定,这个孩子就被要求像一个成人一样行事,而他的角色本来应该是“孩子”,这会让他进入一个不可能的情境,他感受到别人对他的期待,这让他对自己的身份有了不真实的看法。

所有这些不一致都在精神分裂症中出现。它们也会在其他类型的症状上表现出来,只是表现形式和程度有所不同。无论什么时候,这种不一致出现在孩子身上都会导致他无法以正常的方式成长起来,无法表现出他的独立,他的力量,无法对性别角色产生认同。

不一致存在于所有的人类互动中。功能良好家庭与功能不良家庭的不同之处在于处理不一致的方式。功能良好的家庭会根据“什么是最适合的”,而不是“谁是对的”来做决定。他们处理不一致的有效方式就是明确的沟通,他们会根据时间和情境及每一个人对现实的看法来做出决定。我们可以通过一个小例子来说明。一个孩子可能会说,他喜欢在早餐的时候吃羊排。在一个功能良好的家庭里,他也可以接受其他人会选择在晚上吃羊排这样一个事实。或许家长并不喜欢吃羊排,但他有时还是会准备羊排,以便孩子可以享受到自己最喜欢的食物。功能良好家庭中的每个人都可以做出与他年龄相符的选择和决定,在特定的情境下,根据他的需要愿望、资源和义务找到自我,他将会为自己的选择和决定及相应的后果承担责任。换句话说,功能良好家庭中的每一个人都学会了为自己负责。

家庭治疗师目前会涉及交互作用概念的两种治疗方式之一。另一种治疔方式是团体治疗。由于两种治疗方式都面向团体,治疗师可以观察到发生在他眼前的患者之间的互动。团体治疗的特点是组员由同辈组成,而对于家庭治疗来说,小组中的成员既有同辈也有非同辈,既有权力大的也有权力小的,既有年轻的也有年老的。通过观察成人和孩子之间及孩子和成人之间的互动,治疗师可以发现当前每个人对自我有什么样的看法,而且还可以很容易地发现这些看法的来源是什么。需要加以说明的是,在家庭治疗的框架中,治疗师将有机会详细分析家庭成员的内在想法和感受,而这些想法和感受是通过每个人如何表现出不一致,并分析这种不一致而展现出来的。治疗师可以采用的处理方法包括揭示出当前存在的不一致,通过探索性的问题来了解每一个成员的解释,以及他们认为对于其他人和自已来说这种不一致是如何形成的。

当治疗师与患者交流时,由于只有两个人,治疗师也是互动的一部分。治疗师很难轻易地将注意集中于他与患者之间的互动。治疗师倾听患者的内在想法和感受,以及他对这个过程的解释,同时必须能够理解或者试图去理解患者的那些反应是对治疗师行为的回应

对每一个人来说,准确地报告自己的言行并不容易(因为没有人可以客观地看到自己),他只能对他的想法和感受做一个主观的报告。举个简单的例子,当一个人听自己的录音,会觉得自己的声音很陌生,但别人会很容易识别出这个声音。

个体治疗的临床医生通过把患者看起来和听起来的样子与他所说的话作对比,从而获取患者是如何感受和思考的线索,并验证这是否与患者所说的话一致。当治疗师发现不一致时,他就会问自己“这个患者真正想表达的是什么”

患者的家庭成员也有类似的困惑,他们接收到的也是双重信息。治疗师的优势在于他不会被相同的规则束缚,他可以开诚布公地表达他看到和听到的、他的感受和想法,也正因如此,他可以直接对患者自身的不一致发表评论。

例如,一个精神分裂症的者在家庭治疗中可能会说他只有一只眼睛。治疗师可以把这句话解释为,病人在试图表达他只有一部分被理解了。由于父母双方并不互相理解,父母向患者呈现的仅仅是部分的画面。又或者父母只能接纳他好的那部分,不能接纳他的不完美和无助。

在所有功能不良的家庭中,似乎都有一些反对发表意见或者反对直接发表意见的规则,因此治疗师需要尽量发现不一致的明确含义,也就是发现表现和其真实含义之间的关系、表现和期望之间的关系、家庭成员之间的期待和行为之间的关系

个体治疗的临床医生也可以观察到患者的不一致,但是他很难在自己身上看到同样的不一致。甚至他很可能并不知道自己表现出的不一致已经使患者接收到双重信息,让患者陷入与在其自身家庭中类似的困境。这时,同时处理多个患者便有两个优势:其一,可以清晰地了解患者如何做出表里不一的行为,以及如何应对双重信息的问题;其二,如果治疗师发现他自己容易受到类似不一致的触动,便可以对此进行自我反思。

治疗师如果有任何认为自己是上帝、母亲或法官的想法,都会使他容易发出双重信息。如果治疗师像一位法官,他将会想知道什么是正确的;如果他像一位母亲或家长,他就会表现得像一位养育者或者全能的人一样:如果他认为自己是上帝,他将会让别人认为他无所不知。由于没有人是全能的或无所不知的,并且现实生活中没有什么是绝对正确的或者绝对错误的,所以任何与上帝,母亲和法官有关的信息都是双重的。对每个治疗师而言,棘手的问题是如何既保持专家的身份,同时又保证自己不是全能的、无所不知的或者养育者一样的,也不会去劝告病人什么是对的什么是错的。我认为治疗师避免如此的最好的方法是将自身作为接收信息过程的示范,同时加入他关于人类成长和发展、互动和沟通的专业知识

治疗师的主要价值之一是他永远不能够卷入患者原始的生存情境或者原始的蓝图中。治疗师是一个患者必须对其做出反应的外人,因为患者不可能不对与他在一起的人做出回应。而每一个人都有自己整合认识外人的过程,现察这些将有助于治疗师看到每个人关于自主、权力和性别角色方面的成长处于何种水平。

毫无疑问,对精神分裂症的家庭治疗技术看起来与针对其他症状的治疗技术没有什么不同。当然,某些症状需要更强调整个家庭的某些特定的方面。比如,对于精神分裂症,治疗师需要先彻底探索患者的原始系统,使患者能够从在原有模式中形成的关于自己的结论中“解脱”出来,这些结论是患者从他尊敬的榜样那里得来的,而那些人否认彼此的差异并呈现出一个完美的画面,拒绝个体表现出个性。对这样的家庭来说,在他们能够承认出现的差异并表达出来之前,治疗师需要进行更多的探索。

首先要处理精神分裂症或者其他人格障碍症状的首要问题之一,是症状通常由来已久并经过多年的强化已经形成习惯。我们现在开始用一种新的观点来看待心理问题的诊断和治疗,重新认识一直以来我们都做了些什么,以及我们是如何做的。家庭治疗方法对当今社会心理健康领域址具有积极的启示,如预防、临床实践、心理健康服务的组织、临床医生的培训、理解人类行为,当然也对症状学具有积极意义。

心理健康服务是指精神病治疗、心理学、社会工作和咨询服务,简而言之,所有服务的工作者都带有“助人”的标志。如果家庭治疗的方法可以被广泛应用,其中一个显著的变化将会是在安排心理健康服务的时候不再将家庭分割对待。如果我们的机构也可以联合组成一个一般人类问题中心,使家庭作为一个整体得到治疗,那么每一个专家都可以提供专业的知识,就像在综合医院那样。遗憾的是,当前社会服务机构的帮助却制造了很多我们本想避免的问题。经常出现的状况是:家庭中的一个孩子在某个住院机构治疗,另一个被儿童指导门诊部照料,而其他的家庭成员则待在公共的福利机构中。这样做的困境是,三个独立的机构各自能取得不错的效果,家庭却可能由于治疗而被进一步割裂。家庭中的不同成员去见不同的治疗师也很常见,而这只在治疗师的层面上形成了家庭治疗。也许这正是治疗师的“明智之举”,但是这会给患者带来什么影响呢?

预防性的治疗是最重要的,治疗师可以通过使用家庭治疗的方法识别家庭中其他成员的最初症状,在家庭治疗的过程中可以阻止其他家庭成员病理性症状的发展。如果治疗师在治疗开始时就见到家庭中所有的人,那么诊断和临床治疗过程将会更加有效。因为家庭没有被分割,所以不会出现矛盾的诊断,而且能省去重复劳动,节约很多时间。正是因为家庭成员辗转于不同的机构,被分别对待,才制造出了永远的家庭功能不良。

如果临床医生愿意将家庭治疗作为他们的一种技术,那么除了心理学之外,他们还需要学习团体互助、沟通过程和语义学等方面的知识。家庭治疗方法认为,我们应该有新的机会去了解人类的行为,因为它既在个体的内在也在个体和别人的互动中发挥作用。我希望这些机会能够使我们更多地理解人类行为和病理学症状发展之间的复杂关系。