肝衰竭诊断标准

1. 分类及定义

基于病史、起病特点和病情进展速度，肝衰竭可分为4类：急性肝衰竭(acute liver failure，ALF)、亚急性肝衰竭(subacute liver failure，SALF)、慢加急性(亚急性)肝衰竭[acute(subacute)-on-chronic liver failure, ACLF或SACLF]和慢性肝衰竭(chronic liver failure，CLF)。

• 急性肝衰竭：急性起病，无基础肝病史，2周内出现以II度以上肝性脑病为特征的肝衰竭
• 亚急性肝衰竭：起病较急，无基础肝病史，2～26周出现肝衰竭的临床表现
• 慢加急性(亚急性)肝衰竭：在慢性肝病基础上，短期内出现急性肝功能失代偿和肝衰竭的临床表现
• 慢性肝衰竭：在肝硬化基础上，缓慢出现肝功能进行性减退导致的以反复腹水和(或)肝性脑病等为主要表现的慢性肝功能失代偿

2. 临床诊断

2.1 急性肝衰竭

急性起病，2周内出现II级或以上肝性脑病(按IV级分类法划分)并有以下表现者：①极度乏力，并伴有明显厌食、腹胀、恶心、呕吐等严重消化道症状；②短期内黄疸进行性加深，血清总胆红素≥10×正常值上限(upper limit of normal , ULN)或每日上升≥17.1 μmol/L；③有出血倾向，PTA≤40%(或INR≥1.5)，且排除其他原因；④肝脏进行性缩小。

2.2 亚急性肝衰竭

起病较急，2～26周出现以下表现：①极度乏力，有明显的消化道症状；②黄疸迅速加深，血清总胆红素≥10×ULN或每日上升≥17.1 μmol/L；③伴或不伴肝性脑病；④有出血表现，PTA≤40%(或INR≥1.5)，并排除其他原因者。

2.3 慢加急性(亚急性)肝衰竭

在慢性肝病基础上，由各种诱因引起以急性黄疸加深、凝血功能障碍为肝衰竭表现的综合征，可合并包括肝性脑病、腹水、电解质紊乱、感染、肝肾综合征、肝肺综合征等并发症，以及肝外器官功能衰竭。患者黄疸迅速加深，血清总胆红素≥10×ULN或每日上升≥17.1 μmol/L；有出血表现，PTA≤40%(或INR≥1.5)。根据不同慢性肝病基础分为3型，A型为在慢性非肝硬化肝病基础上发生的慢加急性(亚急性)肝衰竭；B型为在代偿期肝硬化基础上发生的慢加急性(亚急性)肝衰竭，通常在4周内发生；C型为在失代偿期肝硬化基础上发生的慢加急性(亚急性)肝衰竭。

2.4 慢性肝衰竭

在肝硬化基础上，缓慢出现肝功能进行性减退和失代偿：①血清总胆红素升高，常<10×ULN；②白蛋白明显降低；③血小板计数明显下降，PTA≤40%(或INR≥1.5)，并排除其他原因者；④有顽固性腹水或门静脉高压等表现；⑤肝性脑病。

3. 分期

根据临床表现的严重程度，亚急性和慢加急性（亚急性）肝衰竭可分为早期、中期和晚期。在未达到标准时的前期要提高警惕，须密切关注病情发展。

3.1 前期

①极度乏力，并有明显厌食、呕吐和腹胀等严重消化道症状；②ALT和(或)AST大幅升高，黄疸进行性加深(85.5 μmol/L≤血清总胆红素<171 μmol/L)或每日上升≥17.1 μmol/L；③有出血倾向，40%<PTA≤50%(INR<1.5)。

3.2 早期

①极度乏力，并有明显厌食、呕吐和腹胀等严重消化道症状；②ALT和(或)AST继续大幅升高，黄疸进行性加深(血清总胆红素≥171 μmol/L或每日上升≥17.1 μmol/L)；③有出血倾向，30%<PTA≤40%(或1.5≤INR<1.9)；④无并发症和其他肝外器官衰竭。

3.3 中期

在肝衰竭早期表现基础上，病情进一步发展，ALT和(或)AST快速下降，血清总胆红素持续上升，出血表现明显(出血点或瘀斑)，20%<PTA≤30%(或1.9≤INR<2.6)，伴有1项并发症和(或)1个肝外器官功能衰竭。

3.4 晚期

在肝衰竭中期表现基础上，病情进一步加重，有严重出血倾向(注射部位瘀斑等)，PTA≤20%(或INR≥2.6)，并出现2个以上并发症和(或)2个以上肝外器官功能衰竭。

肝衰竭是连续演变的过程，各临床分期的时间可长短不一，且临床分期实际上是连贯发展的，依诱因和个体体质不同，与疾病发生机制密切相关，如给予及时有效治疗，疾病可进入相对稳定的平台期，或者缓解，症状逐渐好转，生命体征逐渐稳定，各项生物化学指标得到改善。

4. 肝衰竭诊断格式

肝衰竭不是一个独立的临床诊断，而是一种功能判断。在临床实际应用中，完整的诊断应包括病因、临床类型和分期，建议按照以下格式书写：
肝衰竭(分类、分型、分期)
疾病病因诊断(病毒、药物、乙醇、免疫、血吸虫等)

PTA（%）=（正常人凝血酶原时间-8.7）/（患者凝血酶原时间-8.7）

参考

中华医学会感染病学分会肝衰竭与人工肝学组, 中华医学会肝病学分会重型肝病与人工肝学组. 肝衰竭诊治指南(2018年版) [J] . 中华传染病杂志,2019,37( 1 ): 1-9. DOI: 10.3760/cma.j.issn.1000-6680.2019.01.001