通过推动分级诊疗实现基层社区医疗卫生服务和全科医学的发展已成为一个政策共识。经过“十三五”时期的建设和发展，我国的分级诊疗取得了一定成效，但也依旧存在需要解决的问题，包括家庭医生在内的基层社区医疗卫生服务仍旧不强，群众认可度不高等等。近日《关于推进家庭医生签约服务高质量发展的指导意见》印发，意在提升基层社区医疗卫生机构服务能力，提高基本公共卫生和健康管理服务质量，形成有序就医秩序。这让医保支付方式对推动基层卫生服务发展的话题又重回热点。中国医疗保险（ID：zgylbxzzs）与中国社会科学院经济研究所研究员王震进行了对话，就医保支付机制在推动社区医疗卫生服务中起到的作用与遇到的困境等问题进行了探讨。
中国医疗保险：目前我国基层社区医疗卫生服务的发展情况如何？
王震：
习总书记2014年在镇江考察时就提出要解决大城市、大医院过度拥挤、实现医疗服务均等化的要求；去年在三明考察时又提出要实现常见病在基层解决。这些政策共识的落脚点就是基层社区医疗卫生服务能够发挥其应有功能。但是，从实际的发展情况看，并不乐观，基层社区医疗卫生服务能力弱化、医疗资源和患者持续涌入大医院的趋势并未得以逆转。一些地方仍然“大干快上”，超过当地经济承受能力建设大型医院，甚至举债开办；但却吝于在资源和政策上投入基层社区，将基层社区视为“低等级”的代名词。这种状况带来了大量的资源浪费，加重了居民负担，特别是一些农村地区、偏远地区，而且给财政和医保带来了沉重负担。同时，有些地区开展了家庭医生，但劳师动众签约背后，“签而不约”的现象严重，不仅人民群众没有获得相应的家庭医生服务，还造成了财政和医保资金的浪费。基层社区医疗卫生服务发展任重道远。
中国医疗保险：基层卫生服务能力弱是让很多患者不敢去、不想去基层就医的大问题，针对这个问题，医改一直在强调“强基层”，那么在“强基层”的工作中，医保应该如何发挥作用呢？
王震：
要解决“强基层”这个问题当然首先需要医疗服务体系本身的改革，但从医保的角度，从提高参保人的获得感、提高医保基金使用效率的角度，也需要进行相应的政策调整，以推动基层社区医疗卫生服务的大发展。中共中央国务院《关于深化医疗保障体制的意见》中专门提出要“健全全科和专科医疗服务合作分工的现代医疗服务体系，强化基层全科医疗服务”。
要实现这个目标，其中一个重要的政策手段是优化医保的支付机制，通过医保支付来引导医疗资源分配，让医疗资源能够下沉到基层。医保支付机制包括两个层面的含义：一是宏观上医保基金的支付结构，即医保资金按照医疗服务的不同功能进行预算分配，以引导医疗资源发挥相应的功能。二是具体的支付方式，即通常所说的按人头付费等。
传统上，医保基金的支付结构主要是根据医疗服务供给方的资源配置来确定。供方什么样的供给结构，医保基金基本上按照这个既定的供给结构进行支付。供方以大医院为主，医保基金的支付结构中医院服务就占大头。这种状况并未体现医保作为医疗服务购买方引导资源配置的功能。特别是在供方结构严重失衡的状况下，并未起到有效的约束作用。
从医保自身的目标出发，首先是为参保人提供合理的医疗服务，其次是提高资金使用效率，第三是保证基金的可持续性。要实现上述目标，对医疗服务的供给结构就有一个最优要求，这个要求就是要形成前述初级、二级和三级医疗服务“正金字塔”型的服务结构，为参保人建立健康守门人。因此，医保的支付机制也要根据这个目标进行优化和调整。
中国医疗保险：具体应该怎样调整医保支付机制？
王震：
首先是优化医保的支付结构。我们可以把包括家庭医生在内的社区医疗卫生服务都近似看做普通门诊，因此需要做的是改变医保支付的思维，也就是改变“分盘子”的方式。要将门诊和住院的“盘子”额度区分开，专款专用，再合理划分对医院门诊服务和社区医疗卫生服务的支付额度，设定对医院服务进行支付的最高限额。统筹区要建立根据本地参保人的人口结构、年龄结构、疾病谱等情况，合理设计对医院服务的支付限额，扩大对基层社区医疗卫生服务的支付。医院服务的支付限额以其功能为依据，通过支付结构剥离医院的非核心业务。在支付结构的划分上，基本的原则是对医院服务的支付实行上限封顶，以此来调整医疗服务的供给结构，实现资源优化配置。
其次是支付方式的改革，逐步建立全统筹区内全部参保人按人头付费的机制。按人头付费是社区医疗卫生服务通行的付费方式。按人头付费早在2012年原人社部关于改革医保付费机制的文件中就有提及，但一直没有得以推广。这其中很重要的原因是医保的门诊统筹缺失。近年来，职工医保门诊共济保障方式改革，要求建立和扩大普通门诊统筹，则为下一步推行按人头付费提供了机遇。
中国医疗保险：从技术层面来讲，您认为应该如何确定按人头付费医保对医院服务的支付限额？
王震：
大方向在刚刚已经讲过，从技术细节层面来说，首先应该遵循的一点原则是“以收定支”，这是整个医保支付的基础。在确定收入的情况下，理论上来说如果医保要发挥其引导医疗资源分配的作用，那么就应该设立明确的预算目标，根据初级、二级和三级医疗服务“正金字塔”型的服务结构来设立相应匹配的医保支付限额。这就是医保按人头付费的“总额”。在总额之下，不能按人头平均给钱，要根据参保人年龄、性别、是否有慢性病等等不同条件来支付不同的金额。现在已经有很多比较成熟的公式来进行计算，技术上不难实现。
中国医疗保险：按人头付费如何协调医保与公共卫生服务项目以及财政投入之间的关系？
王震：
这是一个非常关键的问题，需要进一步理顺医保社区医疗服务和公共卫生服务的关系。从现阶段实际情况来看，我国按人头付费的基层社区基本医疗卫生服务项目实际上和公共卫生中很多服务项目是重合的，如糖尿病、高血压等慢病的健康管理等；这些公共卫生服务由财政拨款、卫生行政部门管理，但具体落实还是靠社区医疗卫生服务机构以及其中的医生，这和按人头付费支付方式下承担医疗服务的是同一批人马；同时，我国医保已经基本做到了全覆盖，参保率持续稳定在95%以上。在这几点基础上，如果要开展按人头付费，真正要发挥医保的资源配置作用，医保要承担起管理作用，我建议可以在公共卫生服务中取消与基本医保职责相近、甚至是重合的基本医疗卫生管理职能，将其管理职责划给医保部门，原来财政的相关拨款也可以直接划拨给医保，由医保部门统一管理。这样可以让筹资、管理和支付体系更加顺畅，一条鞭法，解决多头筹资、管理的问题。否则会产生“叠床架屋”的现象，让家庭医生无所适从。
医保统一管理后，要协调财政划拨过来的原公共卫生服务的筹资与医保基金中划拨给社区医疗服务的资金，对社区医疗服务单设预算，按人头支付。这又回到了我们前面讲的第三个问题上。
中国医疗保险：医保支付会在基层社区卫生服务的管理机制、基层医务人员的薪酬机制方面起到怎样的作用？
王震：
我认为家庭医生发展与按人头付费的推广，最重要的核心点在于基层社区卫生服务管理机制的变革，不能继续让医疗机构的“等级”和医务人员的“职称”成为其收入的主要依据。否则投进去的钱就是“打水漂”，家庭医生不能真正落地。
对于医保来说，要让医保在按人头付费的过程中真正成为“预付制”。预付制不是“提前把钱给医疗机构”，而是与基层医疗机构提前约定服务的范围与考核结果，达标后，基层医疗机构、家庭医生才能获得相应的经济收入。
对于家庭医生来说，要让家庭医生通过签约，能够得到实际的经济收益。现在的情况是，基层医务人员做不做家庭医生、签不签患者、签几个患者、服务的质量好坏，对他们的收入影响不大，他们当然没有动力去做好家庭医生的服务。所以我认为基层医务人员的薪酬机制必须随之做重大改革，要让家庭医生的收入与其签约数量和服务质量相结合，多劳多得，服务质量也要在其收入当中有所体现。比如，可以探索将家庭医生绩效与其签约病人在专科医疗机构的就诊行为、就诊费用相结合，来进行考核。要明确一点：家庭医生签约的费用不是直接给家庭医生发工资，而是家庭医生管理的费用，管得好、省得多，家庭医生的薪酬就高；管得不好、省得少，家庭医生的薪酬就低。只有与实际利益相关，家庭医生才能有真正发展的动力。
当然，如果要做到上述情况的话，重中之重一定是基层社区卫生服务管理机制的变革。做不到这点，改革不会成功。
中国医疗保险：要解决“签而不约”的问题，除了从管理体制和薪酬体系入手，还有哪些手段？
王震：
还要真正建立参保人“用脚投票”的机制，参保人可以自由地选择自己想签约的“守门人”，如果家庭医生管理得不好，将会流失“客户”，直接影响其收入。社区卫生服务均质化强、可测度性强，具有可竞争性，通过参保人的选择，将倒逼家庭医生提高服务质量，结合管理体制和薪酬体系的改革，可以有效解决“签而不约”的问题，让医保和财政的资金真正发挥作用。
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