中原焦点解决团队高级五期 讲师第13期 贺变丽坚持分享第1915天2023—9—12
四、案例记录整理与保管
1.案例记录的内容和要求
(1)心理咨询个案包括的内容
①一般背景资料（性别、年龄、职业、文化、婚姻、联系方式等）。
成人做咨询，尽可能留下来访者的身份证号或身份证复印件，紧急时能联系到家人的联系方式，咨询师要规避风险。
②求助原因（学习问题、工作问题、婚恋问题...）。
神经症者可能没有什么原因而引起症状。
③现在的主要症状（指当前困扰或症状的程度、频率、发生时间及起因）。
对症状要有评估和了解，主要了解饮食情况和休息情况。
④家庭关系、人际关系、个人成长经历和社会支持体系。
了解人际关系脉络，最主要是他的支持系统如何。
⑤求助者的情绪、个性特征、兴趣爱好、自我认识评价及常用的应对方式。
可以通过观察他的面部表情、眼神、神态、说话的语气语调等去观察。面对自卑的人多去欣赏。
他的自我认同及评价，他的应对方式，以及哪些应对方式是相对比较有效的。
⑥既往病史、家族病史。
如果家族里有抑郁的人，也往往会出现抑郁的可能，多半是家庭环境使然。
⑦既往心理咨询的情况（时间、地点、咨询要解决的问题、咨询效果等）。
什么时候去的，因为什么去的？效果如何？怎么后来就不去了？借鉴原来的咨询经验可以为现在做参考，找到有效因素以及对其有帮助的方面。
⑧心理测验结果。
⑨一般印象或精神检查（包括外貌、仪表、思维、情绪、注意水平、防御方式、语言表达、理解能力、配合程度等)
不能说上来就测验，测验的目的是为咨询服务的，测验的结果仅供参考。
从来访者一进门就要有观察，观察他的外貌、仪表、情绪等情况。但不要把这些假设当成真的，要以事实为依据。
面对不断打哈欠的人，可以问问他是否需要休息。
理解能力强的咨询可以快一些，理解能力慢的咨询速度也要慢一点。
⑩诊断与评价意见。
(11)处理意见与咨询方案。
(12)咨询各阶段及效果分析
（13)心理咨询记录的基本要求
每次咨询以后，应认真做好详细的咨询记录，并反思咨询过程中的策略。
咨询中一般不做记录，当然也可以做一些简单的记录，以辅助咨询。
心理咨询记录可分为三种：
①每次的咨询记录
时间多，可以多记一些，时间不够，可以少记一些。最好是咨询结束后，马上做记录。
咨询师和来访者尽可能避免双重关系。
②对多次咨询情况进行小结的记录
③咨询终结或中断时的最终记录
2.每次咨询记录的基本程序
①记录求助者咨询时的特征
②对咨询中的会谈内容做简明扼要的记录
主要聊了什么，可以把多次咨询内容串起来，知道一些规律。
③对咨询中的印象进行总结
④对咨询的话题及求助者主诉的内容、问题的记录进行综合记录，咨询过程中所产生的一些想法、存在的问题。咨询记录用纸没有严格的规格要求，可根据自己的咨询实际进行编制。
每次咨询都有主诉的话题，有时看似杂乱，也是有主线在的，咨询师要有足够的耐心。咨询师还要有耐心把咨询做下去，可以在每次咨询结束时直接邀请：那我们下周再见！记录表内容不是固定的，可以根据自己的情况去修改。下面的表格是理想式的表格，好多来访者是不会填这么完整的。
备注可以填一些来访者提到的一些内容，比如他提到的小说或者歌曲。
3.阶段性小结记录
对来访者要有清晰的了解和认识，
对数次咨询经过进行记录，4～5次的咨询，要点:
①会谈内容概要
②咨询室内外求助者的变化
4.咨询结束时或中断时的总结记录
有时还要填写危机告知书，不自杀协议等内容，这些资料要统一放在一起整理好。
5.电话心理咨询记录
焦点解决会注重记录来访者首次聊了什么话题，主要想聊什么话题，他希望达成什么目标。他在意、看重、需求的是什么？他希望通过咨询获得什么目标，实现之后对他的意义和影响是什么？他做了哪些努力，哪些尝试，那是有效的，何以有效？有哪些资源和重要他人？支持系统如何等等。
6.案例记录的保管
咨询记录的保密在心理咨询中是十分重要的一个环节，应由本人或专人保管。禁止无关人员翻阅。如果案例要在专业刊物上发表，一定要隐去真实姓名，最好征得当事人的同意。督导原则上也需要经过来访者同意。一般报刊、杂志的发表应对个案作必要的加工。
咨询表的记录内容是客观的，如果想做专业的成长，自己的反思要记在别的地方。
7.案例记录中的保密例外
保密是有条件的。在对来访者负责、对社会、他人负责的前提下，如对方有明显的自杀和他杀倾向、危害社会安全时，应及时与有关人士和部门取得联系，进行适当的处理。
五、咨询关系的结束
1.确定咨询结束的时间
基本实现咨询目标(结束前的最后一两次)
2.全面回顾和总结
需要充分肯定求助者取得的进步、成功以及变化，表达对于来访者接下来独自面对生活的信心！
最后一次咨询，主要是表达对来访者的鼓励和欣赏，不要往深处再挖，表达对来访者独自面对生活的信心。
3.帮助求助者运用所学的方法和经验全程启发、引导来访者，助人自助！
4.让求助者接受离别
鼓励来访者在现实生活中自力更生。对于出现依赖的来访者，采取逐渐结束的方法或者明确确定咨询日期。
如果来访有移情，结束时会比较难过，咨询师要注意自己是否有反移情，还要注意自己一定要在咨询师的位置上。
5.有效咨询关系三阶段
①确立咨询关系
②发展与保持咨询关系
咨询师和来访者是纯粹的咨询关系，不要发展其他的关系。
③结束咨询关系
6.结束咨询关系在心理咨询中的作用
①可以激励咨询双方努力地实现咨询目标。
②可以使求助者已经改变的情绪、行为和认知方式等得以有效的保持，并应用到实际中。
改变情绪、行为和认知方式是短期的咨询目标，长期咨询目标是人格的完善。
③结束咨询关系也标志着求助者成长。
也会给来访者带来力量和希望
7.在结束咨询关系时，咨询师应遵循的原则
①清晰地认识到求助者的需要和想法
②清晰地认识到自己的需要和想法
③对自己的离别体验，以及由离别体验所引起的内部反应有明确的意识，避免反移情的发生。
④注意求助者的情感，鼓励求助者尽可能表达自己的体验。
⑤真诚地与求助者共同体验自己对咨询经验的感受。
⑥对咨询经验中的主要事件加以总结，并与目前的现状相联
系。
⑦对求助者已经取得的变化给予支持性鼓励。
⑧让求助者坚持记录自己生活中所发生的事情。
8 咨询师结束关系的注意事项
（1）咨询时间一般为50～60分钟，最后5～10分钟进行小结。
语言提示的方法，或者运用非言语暗示，尽量不要拖延。
需注意：每次结束之前，都要对下一次咨询做出必要的安排。
（2）3个月以上的咨询，在最后的3～4周，对结束咨询关系所产生的影响进行讨论。
③有两种方法可发挥积极作用：
一种是逐渐消退法，逐渐减少用非自然的、人为的方法去构造期望改变的目标，而多采用现实的方式去实现咨询目标，以帮助求助者减少对咨询师的依赖和对咨询的依赖，使之可以独立地生活；
另一种是发展求助者更为有效地解决问题的技能，提高他们摆脱依赖的可能性。
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