务川县人民医院慢病管理 周义医生
分享我大学，工作中感人故事(是身边、临床真实案列)，是他们让我最后走进慢病事业，甚至与慢病事业恋爱到眷恋这个事业。
大学故事:
大学校友，1月前因发现情绪低落。在遵医附院诊断为抑郁症。学校建议休学治疗。但是家属不同意。
一个月来同寝室学生轮流看守。
最后还是未阻滞了悲剧发生。
遵医，我们那时候有晨练。
这天早晨，早上约5点，大家都在熟睡。可是打扫清洁阿姨感觉好像从10楼跳一个人。
立即拨打学校急救电话。
该同学以死亡。
青年男性患者，大学毕业，反复头痛半年。测血压正常。多次作头颅CT及MRI,颈部血管超声。均为发现异常。未做脑血管造影。
最后，联系当时在社区医院帮扶老师，并讲述情况后。并做了腰椎穿刺术，检查脑积液常规+生化。典型结核性脑膜炎脑积液生化改变。
并作胸片提示，肺结核。
并给予抗结核治疗1年.现已经治愈。
前面五个故事发生重庆合川小沔医院:
故事一:
一个中年男性，因劳力性心悸、气促20年。他下面还有一个比他小10岁的妹妹。外出务工。家里很穷，平时是她妹妹外出打工挣钱来治病。
由于家庭穷，更谈不上什么手术，每次只是到医院给予强心、利尿治疗后好转出院。但是没有继续管理。
这一次却没有这么幸运，接到120电话，我们迅速出诊。下了车，一个老人把我们接着带到家里。用带来氧气袋给他吸上氧。然后接着送到医院。
患者最后非常消瘦，由于心衰很重，给予强心、利尿等对症治疗，最后抢救无效死亡。
原来这个家庭他的妹妹已经成为大青年。一直害怕结婚后男朋友对她的家人不好。故迟迟未结婚。
故事二:
中年女性，一直诉头昏、头痛3年。当时多次测血压、血脂正常。
当时以为是围绝经期，故没有太多重视。
由于她的女儿是我们同事。
2年后，当时我已去重庆合川人民医院进修。
这次回来听到这个老人，因为脑出血已故。患者无高血压、高血脂及糖尿病病史。难道是血管瘤惹的祸吗?
故事三:
一个中年女性，我们下乡体检血压220/100mmHg.给予他硝苯地平片10mg，舍下含化，降压。半小时测:血压182/90mmHg.嘱她到医院进一步检查。
但是患者自行到药房开了点降压药物，具体药物不详。
第三天，患者因突发右侧肢体无力1小时。查头颅ct平扫提示:左侧基底节区脑出血。查体:BP200/120mmHg 昏迷状，左侧瞳孔直径5mm，右侧瞳孔直径3cm.诊断:脑疝;左侧基底节区脑出血;高血压病3级，很高危组。
予以控制性降压、降颅内压，预防应激性溃疡，预防感染、保护脑细胞等对症支持治疗。
第三天因为病情加重，抢救无效死亡。
故事四:
青年老师，有多食，消瘦症状。反复在重庆多家医院抽血查甲状腺功能:未见异常。
最后，由于辅助检查不支持故没有考虑甲亢。
由于患者是老师，最后先自行购买药物抗甲亢治疗，后症状好转。
1月后，为要求进一步规范治疗隧到我进修重庆合川人民医院内分泌科。
故事五:
老年女性患者，因胸部CT检查提示支气管占位性病变。多次在重庆三甲医院作纤支镜检查:未见癌细胞。未做其他治疗。
最后到重庆合川人民，当时我在呼吸科进修。当时主任看了一下，好几家医院诊断:支气管占位，中央型肺癌?
当时患者一般情况差，并收入重症监护室。
入院观察体温，每天都是午后高热。
追问病史，老伴肺结核3年已故。
最后查痰，确诊肺结核并转感染科抗结核治疗。
故事六:
一个高血压患者，他曾在重庆三甲医院作动态血压监测提示，他的血压一般是午后升高。上午血压正常。上级医院医生建议他中午后口服降压药物。
故事七:
老年男性患者，2年前配偶已故(具体死因不详)。本次全身不舒服2月入院。当时行相关检查未见异常。
最后我考虑精神-心理因素所致，但不排除其他器质性疾病所致。
给予维生素C行暗示治疗。
并强调如下重点:
这是我们医院里治疗你最好药物，每次只吃1/3.多了会中毒。
他吃了5天，他感觉症状好了好多。
最后出院我建议家属带他上级医院进一步检查，随访结果未见异常。
故事八:
老年男性，吸烟40年。每天吸烟1-2包。石匠。在重庆西南医院确诊为肺癌。
每次来我院主要对症化痰。到最后死亡。患者都无法想象周医生未给我治疗好咳嗽。
故事九:
一个男性患者，陪老伴看病。老伴是风湿性心脏病患者。
有一次查房，我查看他老伴。我不经意间发现这个有点贫血貌。
追问病史:有黑便病史。
做了血常规及大便常规+隐血结果回示:中度贫血。黑大便，隐血阳性。
进一步完善检查，作胃镜+病例活检:提示胃癌。
最后因反复消化道出血，多次输血。
大约1年后患者死亡。
4-8年前故事:
故事一:
一个男性患者，吸烟50年，每天1-2包。因反复咳嗽、咳痰30年，加重伴双下肢水肿10年。诊断:慢性阻塞性肺病;慢性肺源性心脏病。当时从另外一个医院住院治疗10天，无好转。隧到我院呼吸科。
经抗感染、平喘等对症支持治疗。患者症状无好转。
遗憾的是第三天，家属都在，他骗出家人。最后跳楼自杀。
病情重，抢救无效死亡。
故事二:
老年患者，因反复头昏、头痛2年，呕血1天入院。院外未测血压。自行口服头痛粉治疗。本次因为上消化道出血，消化性溃疡?
入院时:BP 170/100mmHg.贫血貌。左上腹部轻微压痛，无反跳痛。
诊断:上消化道出血，消化性溃疡;高血压病2级，很高危组。
予以止酸，提高胃酸PH值，予以间接止血，监测血压。病情平稳后进一步检查如下:
胃镜提示:胃溃疡。颈部B超:双侧颈部斑块形成。心脏彩超:左室增大，室间隔增厚。
最后诊断:上消化道出血，胃溃疡.高血压病2级，很高危组。
予以降血压，原方案止血等对症支持治疗。
嘱患者，禁用非甾体药物。监测血压。2月后复查胃镜。
故事三:
一个男性患者，因反复咳嗽、咳痰10年入院。诊断考虑:慢性阻塞性肺病。
入院时候，是早上。患者血压正常。由于患者病情重。每天下午监测血压，下午血压升高。
最后我每天早上、下午监测血压。患者血压以下午升高为主。
最后诊断高血压，结合患者慢性肺病病史。给予CCB类降压药物，硝苯地平给予降血压。嘱患者中午后口服降压药物。
故事四:
一个中年患者，长期吸烟20年，每天2-3包。每年在重庆体检。备注:胸部作胸片检查。
1月前因受凉咳嗽、咳痰。当时来我们医院检查胸部CT提示:肺部占位性病变。最后在亲自查阅这张胸部CT,肋骨有破坏。患者直径到省肺科医院。
再次作胸部CT,纤支镜+病理活检:未见癌细胞。建议回当地医院继续抗炎治疗。
故来到医院，我是他的官床医生。给予头孢派酮舒巴坦抗感染治疗。
经治疗后，患者症状描述好了有80%.
出院时候，给患者复查一个胸部CT.病灶无改变。
最后:给家属沟通建议定期随访或者到三级医院进一步检查。
最后随访:患者1月重庆西南确诊肺磷癌。9月后后患者死亡。
故事五:
老年患者，由于肝功能:总胆红素、直接胆红素正常。尿常规正常。患者要求作胰腺B超。
胰腺B超提示:胰腺占位。最后进一步作胰腺MRI平扫+增强:考虑胰腺癌。
最后上级医院确定同我院诊断。
故事六:
一个女性患者，因上腹部疼痛1天入我科。既往1年前有高血压病史，最高血压180/100mmHg 未规律口服降压药物。
入院后体查:BP170/100mmHg(右手) BP160/92mmHg.台式水银血压计所测。
床旁心电图提示:窦性心律，V1-V6st段抬高。
考虑:前壁st段抬高型心肌梗死.高血压病3级，很高危组。
并作心肌酶检查。
与家属沟通，本应转上级医院进一步治疗。
由于患者不同意，最后转重症医学科。
患者第五天抢救无效死亡。
故事八:
青年女性，因胸腔积液2月。从三级考虑结核性胸膜炎来我院治疗。当时体查并查看患者上级医院资料。
体检发现:左锁骨上窝触及一蚕豆大小淋巴结。
辅助检查:胸水常规+生化+脱落细胞:见核异质细胞。
不排除恶性胸水。并请普通外科会诊。
给予淋巴结细针穿刺活检，结果:考虑恶性胸水。
与患者家属沟通后，患者家属同意再上级医院进一步治疗。
最后确诊同我院诊断。患者约1年死亡。
故事九:
中年患者，门诊作胸片提示:未见异常。门诊以"急性上呼吸道感染"收入我科。
仔细阅读胸部X片。发现患者右侧膈肌抬高。当时分析可能:要么是腹部肝脏问题;要么是肺部问题;要么是膈肌问题。
并建议患者作胸部、上腹部CT.经过一番沟通后，患者家属同意。
并完善上述检查回示:肝脏占位。
最后通过体查及辅助检查。
考虑:肝性脑病，原发性肝癌。
治疗3天，患者病情危重，治疗无好转。家属签字出院，出院后一天患者死亡。
故事十:
一个患者，因为反复呕血、黑便5年。在我院慢性乙型肝炎，上消化道出血，肝硬化失代偿期。
后因为查甲胎蛋白阳性，乙肝病毒DNA检查定量不考虑:乙肝活动。最后作上腹部CT平扫+增强:考虑肝脏占位。
患者家属在上级医院进一步确诊为原发性肝癌。
后来，因为反复消化道出血，癌性疼痛主要治疗。
尤其癌症运用癌症阶梯性镇痛治疗。最后予以吗啡止痛。患者仍无好转。
有一次查房，家属描述发现大便有一颗蛔虫。
最后查大便，无腹痛时候。给予驱虫治疗，患者腹痛好转出院。半年后患者死亡。
1-3年故事:
故事一:
老年患者，长期吸烟40年。3月前因为头昏，头痛。血压正常。作头颅CT提示脑梗死。无肢体瘫痪。住院治疗1周好转出院。
出院后未戒烟。
3月后因右侧肢体活动障碍5小时入院。以错过溶栓机会。给予活血化瘀、保护脑细胞及理疗治疗。
2周后患者患者肌力无明显改善。并建议患者规律口服药物及加强功能锻炼。
故事二:
青年男性患者，肥胖体型，因右侧肢体功能障碍伴失语12小时入院。做头颅CT提示:脑梗死。
由于患者年青，家属要求上级医院进一步治疗，故请示上级医生后，同意上级医院进一步治疗。
故事三:
男性患者，2年前因胸痛5小时。在三级医院诊断心肌梗死。并行支架植入术。
1小时前因胸痛发作。电话联系我。立即来我院。并行心电图检查:提示心肌梗死。
立即请心内科会诊后进行溶栓后转诊。
最后三甲医院治疗好转后出院。
故事四:
青年女性，在重庆作腰椎穿刺考虑结核性脑膜炎。并行脑脊液引流术。转回我院。
由于患者神智可，可以自行进食。并每天查房给家属及患者交代规律用药重要性。但是患者母亲看到孩子喂药是那种痛苦。最后家属不配合医生。
最后出院回家，由于不规律用药，反复住院。
最后病情加重，再次转上级治疗，由于病情危重。最后死亡。
故事五:
一个中年男性患者，2年前心肌梗死住院。出院后未戒烟。2年后再次发生心肌梗死。
现在由于反复发生心肌梗死。现以戒烟。现在一直规律口服冠心病药物，未诉胸痛不适。
故事六:
老年患者，无胸痛病史.本次因开慢特病药物来门诊。查心率112次/分。遂给患者做了心电图提示:前壁心肌梗死。
最后在上级医院行三科支镜。
现在一直我科随访中。
故事七:
中年女性，因胸闷1月入院。患者糖尿病病史3年。进一步冠脉造影:未见异常。作双心量表测试:未见异常。心态好。
再次询问病史:胸闷时候给予高糖饮食可以症状缓解。但未测血糖。考虑低血糖可能大。
故事八:
老年女性，高血压3年。血压控制不佳来我科。进行血压测量及问诊。结合病史，患者除了高血压，还有焦虑合并抑郁症。
给予调整降压药物，同时治疗焦虑和抑郁。
现在血压130/80mmHg.
通过这些故事(案列)总结如下:
1.医生重视病史询问。
①包括疾病危险因素;
②用药依从性及疾病转归;
③重视治疗科学、规范评估;
④重视科学及合理用药;
⑤考虑传染病必须重视流行病学史问诊及高危人群筛查。
2.重视体格检查。
体格检查需要仔细，更需要重点与全面结合。
肿瘤患者不要忽视浅表淋巴结触诊。
头昏、头痛患者不要忽视血压测量，必要双上肢血压 。
3.不要单纯依据辅助检查。
精准治疗是值得提倡。
但是必要时可以诊断性治疗并进行科学评估。
70%肺结核为痰检阴性肺结核。难道我们必须痰检阳性才治疗吗?
尤其肺部占位性病变，是否单纯想到肺癌?
必要需要结核门诊联合会诊，尤其未找到癌细胞占位性病变时候。
我们应该与结核、IgG4相关性肺病鉴别。
切记传染病疾病等待明确诊断才隔离、才治疗。
4.忽略生物-心理-社会医学模式更不行。
现在多数医生只是重视生物医学模式，忽视患者心理-社会模式。
有的患者有器质性疾病，伴或不伴器质性疾病;
无器质性疾病，有心理-社会疾病导致躯体化症状。
再次重申尤其抑郁症、精神分裂症(器质性精神障碍)。可以导致自杀、自残。对社会稳定带来影响。更希望重视与关注。
有的患者，反反复复就医，导致因病致穷、因病返穷。甚至医患关系紧张。
重申为什么努力关注慢病:
主要针对慢特病，尤其高血压、糖尿病，其次高血脂、高尿酸。
是因为危害之大，甚至导致因病致穷、因病返穷根源。
如何推进慢病管理:
健康教育，提高公众健康素养:
一、认识健康生活方式，可以改变。
(1)低脂、低盐、低糖及低嘌呤饮食;
①低脂饮食。以非饱和脂肪酸为主。如:植物油。每天每人总量不超过25g。控制饱和脂肪酸、肥肉及动物内脏摄入。
②低盐饮食:一般成人每人每天不超过6g.慢性肾病者不超过5g.少(不)吃腊肉、咸菜及霉豆腐(臭豆腐)等。
③低糖饮食(低血糖患者除外)。
④低嘌呤饮食。
(2)戒烟限酒
认识烟草危害，包括二手烟及三手烟。
导致如下疾病:
①心脑血管疾病，脑卒中:脑梗死、脑出血;冠心病;
②恶性肿瘤:肺癌、食道癌;
③慢性肺病，慢性支气管炎、慢性间质性肺炎;
④降低免疫力;
⑤损伤肺功能;
⑥导致性功能下降;
⑦导致慢性胃炎;
⑧损坏心身健康。
⑨血压、血糖升高，甚至高血压、糖尿病;
酒精危害:
酒精性心肌病;
酒精肝、肝硬化、肝癌;
老年性痴呆;
损伤胰腺:糖尿病、慢病胰腺炎。
故提倡:戒烟限酒。慢性肝炎、肝功能损坏患者尽早戒酒。
(3)心态平和。
早期识别及规范治疗(或转诊)有精神障碍患者。
重视睡眠问题。
(4)适量运动。
运动好处如下:
①运动可以预防或减少血栓疾病;
②运动可以增强胃肠动力，促进消化;
③运动可以增强骨骼，预防骨质疏松;
④运动可以减肥并健美;
⑤运动可以改善抑郁;
⑥运动可以增强毅力。
(5)减肥(控制体重)
运动及科学控制摄入是关键。
呼吁年青父母认识儿童肥胖是健康误区。
肥胖导致胰岛素抵抗，是发生高血压、糖尿病重要原因。
体重控制正常范围。
BMI(体重指数)=体重/身高平方(国际单位计算)。
正常值:18.9-25.
二、管理好血脂、血糖、血压及尿酸。
方式:通过社区(健康)体检。
①血脂不是看正常范围。重点低密度脂蛋白，又叫坏死胆固醇。不容忽视甘油三脂。
特别注意:
高血压、糖尿病低密度脂蛋白控制2.6mmol/l.
冠心病、脑卒中、慢性肾病低密度脂蛋白控制1.8(或者2.0mmol/l).
②血糖 诊断糖尿病
糖尿病症状:多饮、多尿、多食、消瘦。即三多一少。
血清葡萄糖:空腹大于7.0mmol/l.餐后2小时大于或等于11.1mmol/l。糖化血红蛋白测定。
糖尿病治疗糖尿病饮食及健康教育;
药物治疗。
药物副作用，不容忽视低血糖。
③高血压、低血压
高血压是指未口服降压药物后非同日收缩压(高压)大于或等于140mmHg和或舒张压(低压)大于或等于90mmHg.
低血压是指收缩压低于90mmHg.
高血压诊断过程中:
重视血压精准测量及仪器选择。
不主张使用腕式血压计进行血压测量。
三、重视慢病管理。
人才培养:科学性及规范性;
推进家庭医生及分级诊疗是慢病更好实践与推动。
2017年成都慢病大会，让我感动、难忘一句话。
目前中国医疗只重视治疗，忽视预防及管理。更不重视生物-心理-社会医学模式。
真心希望全国基层、社区重视健康教育、慢病管理。更希望我的梦想高血压、糖尿病等慢病在我的努力下完成。基层高血压、糖尿病预防-诊疗-管理实用手册。
为推动基层慢病管理，服务百姓健康，甚至健康2030努力。感谢大家支持。
网友评论