根本原因分析

1 目的

根本原因分析用于识别和评估问题的根本原因。

2 描述

根本原因分析是对问题或情况的系统性检查，重点在于解决问题的根本原因，而不仅仅是处理其后果。它采用迭代分析方法，以考虑可能有多个根源导致该效果。根本原因分析着眼于主要类型的原因，如人（人为错误、缺乏培训）、物理（设备故障、不良设施）或组织（设计不当的过程、结构不佳）。

根本原因分析有助于在框架内组织信息，如果需要的话可以进行更深入的分析。根本原因分析可用于：

• 反应性分析：识别发生问题的根本原因，以便采取纠正措施，或
• 主动分析：识别潜在问题领域以采取预防行动。

根本原因分析使用四个主要活动：

• 问题陈述定义：描述要解决的问题。
• 数据收集：收集有关影响性质、规模、位置和时间的信息。
• 原因分析：调查效应模式，找出导致问题的具体行为。
• 行动识别：定义纠正行动，以防止或减少再次发生。

3 元素

.1 鱼骨图

鱼骨图（也称为石川图或因果图）用于识别并组织问题可能的原因。 该工具有助于关注问题的根本原因，而不是解决方案，并为进一步分析提供思路。 图表用作地图，显示可能的因果关系。

制作鱼骨图的步骤包括：

第 1 步。 在图表顶部的一个框中捕获正在讨论的问题或问题。

第 2 步。 从框中画一条线穿过纸张或白板（形成鱼骨的脊柱）。

第 3 步。 画出从脊柱到代表问题潜在原因类别的对角线。这些类别可能包括人员、流程、工具和政策。

第 4 步。 画出更小的线条来表示深层原因。

第 5 步。集思广益，对问题进行分类，并将其归入适当的类别中。

第 6 步。 分析结果。记住，小组只确定了问题可能的原因。需要进一步分析来验证实际原因，最好是用数据。

第 7 步。 一旦真正的原因被确定，集思广益可能的解决方案。

.2 五个为什么

“五为什么”是一种提问流程，用来探索问题的本质和原因。 五次为什么的方法通过不断提问来寻找问题的根本原因。 当问题涉及人际互动时，这是最简单有效的解决工具之一。

使用此技术：

第一步。 在白板或可翻转的图表上写下问题。

第二步。问“您认为这个问题是如何产生的？”并捕捉问题下方的想法。

第 3 步。 再次问“为什么？”并把想法记录在第一个想法之下。

继续进行第三步，直到确信实际的根本原因已经被识别。这可能需要超过或少于五个问题——这种技术被称为“五为什么”，因为它通常需要这么多问题才能找到根本原因，并不是因为必须问五个问题。

五何法可以单独使用，也可以作为鱼骨图技术的一部分。一旦所有的想法都被记录在图表中，就可以用“五何法”来深入挖掘根本原因。

4 考虑因素

.1 优势

• 在进行因果分析时，有助于保持客观视角。
• 允许涉众在适当的时间点指定有效的纠正措施。

.2 限制

• 当商业分析师接受过正式培训时，这种方法效果最好，以确保识别问题的根本原因，而不仅仅是症状。
• 复杂的问题可能很难；有可能导致错误的线索或死胡同式的结论。

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