医药经济报
■贺昊
随着人们收入水平的提高，就医需求的变化，又催生出了三类“挤出效应”，即：高端特需医疗与基本医疗混合运营，挤走了高净值客户；营利与非营利定义不清，挤走了质优价廉的诊疗方案；强调级别而不是功能的分级医疗，挤走了医疗专业人才。
分层不清挤出高净值客户
近几年，我国海外就医规模在快速扩大，从2006年的2000万人次增长至2012年的4000万人次，2015年达到6912万人次。据相关机构测算，海外就医费用已达1000亿美元。
短期内形成如此规模的海外就医市场，一方面源于医疗服务的全球化分工，迅速增多的高净值人士已经可以参与到这一分工体系，享受不同资源优势提供的差异化医疗服务的价值；另一方面则在于国内缺少相应的高端特需服务，或者技术水平、服务水平相比有较大的差距，从而使其选择海外就医。而后者所占比例更高。
不过，在笔者看来，真正制约高端特需服务有效发展的，是医疗服务分层不清。我国医疗服务体系可分为三层，即基本公共卫生服务、基本医疗服务和特需服务。而与此结构对应的服务供给，在基本医疗服务与特需服务上，却是混合运营，无论是公立医院还是民营医院，营利还是非营利，都可以提供。这种混合运营，硬件水平只能依众数来确定，否则，难以带来规模效应，而以众数确定的硬件与高净值人士的需求自然有差距。
虽然海外就医费用高，但有着显而易见的优势：高超的医疗技术、先进的医疗设备、责任意识强的医生、优于国内的医疗环境和配套设施、特有的临床治疗药物以及公平、规范、专业的医疗服务。显然这些优势，在国内占据绝对优势资源的公立医院，在采取混合运营的前提下是无法获得的。
定义不清挤走质优价廉诊疗方案
什么是非营利医疗机构？在公立医院诊疗设备频繁升级、医疗用房面积扩张、就医费用升高的当下，仅以是否分红来界定是否非营利，显然已不合时宜。
也正是基于这样的概念定性，医药、医疗器械厂家以并购医院（包括非营利医院）、托管公立医院为手段，将医院作为自己产品的分销渠道，已成为行业内人尽皆知的商业模式。这也从一个侧面说明，医院是否分红根本无碍于利益的再分配。而这样模糊定义甚至可能是扰乱了从业者的思想。
也正是这样的定义不清，大处方、大检查或过度检查、诱导就医将公立医院原本承担着公益性医疗服务责任的机构变成了各类供应商、医务人员的“唐僧肉”。与此对应的，就是医疗设备更新换代的周期明显缩短，质优价廉的药品被边缘化从处方上消失。可以说，正是定义不清的非营利挤走了更有价值的诊疗方案，形成了所谓的“劣币驱良币”。
分级医疗挤走医疗专业人才
我国每年有近60万名医学专业毕业生，但每年到医疗机构从事医疗服务的大约在10万名，近50万名医学专业学生离开了医疗服务领域。是什么挤走了他们？本次公益化医改的主要抓手是“强基层”，可每年都会出现基层医务人员的大量流失。是什么造成了这种困局？
笔者认为，解决“看病难”，需要将人群按病情特点进行分流，即普通病、常见病分布就医，追求就医的便利性；而疑难杂症、手术、急诊等需要集中就医，追求医生时间的合理利用与设备的规模化应用。在一些国家的基层医疗机构，当医生遇到可以择期手术的病人便由其预约综合医疗机构去做手术，综合医疗机构提供手术室、手术器械及麻醉师与护士。遇到急诊，基层医生也可以因地理位置更近、到位时间更短、对病人的病情更熟悉而在院外急救中发挥重要作用。在英国，基层医生还充当医疗保险的“守门人”，对需住院治疗的病人获得的诊疗服务、诊疗方案拥有评价权，不仅有利于控费，也能破除信息不对称，确保患者得到更为有效的治疗，获得更有价值的服务。
显然，不是按照级别而是功能的不同构建的医疗体系，基层医务人员的作用会更大，在整个医疗服务价值分配链条上所占的比重也更多，对医疗从业人员，尤其是大学毕业生自然具有吸引力。
建议
如何破解“挤出效应”？笔者认为应做好以下三点：
1.清晰定义非营利的概念，或者取消营利与非营利划分，改以公益与非公益对医疗机构进行分类。公益医疗机构提供基本医疗服务，从业人员的收入与各类供应商的利润率均设有上限，当然也不能分红；非公益医疗机构提供特需医疗服务。公立医院也可以兴办非公益医疗机构，就像其他国有企业一样，向国家上交利润、交税。医务人员尤其是医生，可以同时在公益医院和非公益医院执业，当然必须满足在公益医院执业的相关数量与质量标准。如此，占据优质资源的公立医院完全可以大力发展高端特需服务，国家也可以通过收缴的利润、税收提升对公益医疗服务的补助力度，提高公益医疗服务规模和水平，医疗服务供给侧存在的问题会得到相应的解决。
2.通过设立公益性医疗机构，从边界上廓清医疗行为所属范畴，以标准化的诊疗规范来控制公益性医疗服务的随意性，从而杜绝大处方、过度检查的存在，并因为标准化的诊疗进一步扩大药品与设备、器械的使用规模降低费用、确保诊疗效果预后转归，为患者提供更有价值的医疗服务。
3.公益性医疗服务按功能不同设立医疗机构：基层与综合。特需服务按付费方式的不同，也可与基层医疗机构或医生签约，或直接与非公益性医疗机构签约。赋予基层医疗机构人员与综合医疗机构医务人员同样的医疗处理权限，只是门诊在基层，住院、手术以及疑难杂症到综合医疗机构。基层医生作为社会医疗保险的“守门人”，要对患者所接受的整体医疗服务负责。
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